توصیه های کلی برای بیماران مبتلا به میاستنی گراویس
همه بیماران مبتلا به میاستنی گراویس باید به طور مرتب ورزش کنند. علاوه بر این، یک شیوه زندگی بی تحرک احتمالاً باعث افزایش آسیب های همراه و عوارض قلبی عروقی ناشی از درمان با کورتیکواستروئید می شود.
مشاهدات اخیر نشان می دهند که بیماران مبتلا به نوع خفیف بیماری، با ورزش منظم، کیفیت زندگی اشان بهبود یافته است. علاوه بر این ورزش منجر به افزایش قدرت عضلانی در بیماران می شود. یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده چند مرکزی درباره مزایا و تحمل ورزش در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس عمومی و تثبیت شده (MGEX)) در حال انجام است.
بیماران میاستنی گراویس که داروی جدیدی را شروع می کنند، باید همیشه در مورد احتمال عوارض جانبی از جمله تشدید بیماری آگاه باشند. این امر به ویژه در مورد بیماران مبتلا به بیماری فعال و علائم واضح با ضعف تنفسی صدق می کند. با این حال، اکثر بیماران با حداقل فعالیت بیماری یا بهبودی کامل، اکثر این داروها را به ویژه در طول درمان کوتاه مدت، به خوبی تحمل می کنند.
واکسیناسیون در میاستنی گراویس
واکسیناسیون به طور کلی از جمله در برابر آنفولانزا توصیه می شود. واکسیناسیون آنفلوانزا بدون در نظر گرفتن استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، در بیماران میاستنی گراویس، بی خطر و موثر است. بیمارانی که از دوزهای بالای داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی استفاده می کنند، نباید واکسن ضعیف شده زنده دریافت کنند. آپنه خواب در بیماران MG فراوانی بالایی دارد و باید به طور فعال بررسی و درمان شود.
درمان با مهار کننده های استیل کولین استراز، فراهمی زیستی استیل کولین را در شکاف سیناپسی افزایش می دهند. پیریدوستیگمین بروماید معمولاً اولین خط درمان است. و ممکن است به عنوان درمان مستقل در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس خفیف یا متوسط کافی باشد.
کلرید آمبنونیوم یک داروی جایگزین است. اما به ندرت مورد استفاده قرار می گیرد. 3،4-دیامینوپیریدین با مسدود کردن کانالهای پتاسیمی پیش سیناپسی، آزادسازی استیل کولین (ACh) پیش سیناپسی را افزایش می دهد. و معمولاً به عنوان درمان علامتی سندرم میاستنیک لامبرت-ایتون یا میاستنی گراویس مادرزادی استفاده می شود.
چندین مطالعه کوچک نشان می دهد که 3،4-دیامینوپیریدین، انتقال عصبی-عضلانی را بهبود می بخشد. درنتیجه علائم میاستنی گراویس خود ایمنی را با آنتی بادی های MuSK نیز کاهش می دهد.
سایر داروها در میاستنی گراویس
سالبوتامول، یک آگونیست B2- آدرنرژیک انتخابی، درمانی موثر برای بیماران مبتلا به سندرم میاستنیک مادرزادی (CMS)، از جمله مبتلایان به سندرم نقص AChR و بیماران مبتلا به جهش DOK7 است. همچنین ممکن است اثرات مفیدی بر قدرت عضلانی در بیماران مبتلا به میاستنی خود ایمنی داشته باشد.
افدرین یکی دیگر از عوامل سمپاتومیمتیک است که عمدتا گیرنده های آدرنرژیک را تحت تأثیر قرار می دهد. مکانیسم عمل آن در MG مورد بررسی قرار گرفته است، اما به خوبی شناخته نشده است. به نظر می رسد افدرین در بیماران مبتلا به CMS تأثیر مفیدی دارد. در سری جدیدی از آزمایشات کنترل شده تصادفی، درمان با افدرین منجر به کاهش کم اما مداوم علائم و ضعف شد.
درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی
کورتیکواستروئیدها
درمان کورتیکواستروئیدها، معمولاً با استفاده از پردنیزولون خوراکی، در حال حاضر اصلی ترین درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی است. اگرچه پردنیزولون چندین دهه است که به عنوان درمانی برای میاستنی گراویس مورد استفاده قرار می گیرد، اما شواهد محدودی در مورد اثربخشی آن از مطالعات کنترل شده وجود دارد.
در بیماران مبتلا به میاستنی چشمی، آزمایش EPITOME برتری آشکاری از پردنیزولون را نسبت به دارونما نشان داد. اما آزمایشات مشابهی برای میاستنی گراویس به صورت عمومی برای آن انجام نشده است.
در مطالعات بزرگ و گذشته نگر، میانگین میزان پاسخ به گلوکوکورتیکوئیدها در مونوتراپی به طور متوسط 74 درصد بود. مزیت اصلی پردنیزولون، که به راحتی در سراسر جهان با هزینه کم در دسترس است، اثر نسبتاً سریع آن است، که به ویژه در بیماران مبتلا به نوع شدید میاستنی، به شدت اهمیت دارد. درمان با دوز بالا با پاسخ سریع بالینی همراه است.
میزان پاسخ در بیماران بالای شصت سال بیشتر از بیماران جوانتر است.
در 42 بیمار، در هفته های اول، بیماری به طور موقت تشدید شده است، و به دنبال آن بهبود مشاهده می شود. با این حال، درمان با استروئیدها با چندین عارضه جانبی کوتاه مدت از جمله بی خوابی، تغییرات خلقی، یا اختلال تحمل گلوکز همراه است. برخی از عوارض جانبی طولانی مدت مانند پوکی استخوان، آتروفی پوست، گلوکوم و افزایش خطر عفونت شناخته شده است.
خطر قلبی عروقی مرتبط با مصرف کورتیکواستروئیدها شاید کمتر شناخته شده باشد. اما به همان اندازه مهم است. در یک مطالعه بزرگ، بیمارانی که دوزهای گلوکوکورتیکوئید بیش از 7.5 میلی گرم در روز دریافت کرده بودند، 2.5 برابر بیشتر از افراد کنترل کننده دچار یک مشکل قلبی عروقی مانند سکته قلبی، آنژین، بستری شدن در بیمارستان برای نارسایی قلبی، حمله ایسکمیک گذرا یا سکته مغزی شدند.
پردنیزولون در میاستنی گراویس
این که آیا درمان زودهنگام با پردنیزولون می تواند از پیشرفت بیماری در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس چشم جلوگیری کند، موضوع بحث است. طبق تعریف، علائم در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس چشمی، محدود به پتوز و دوبینی است. این علائم غالباً ناتوان کننده هستند تا خطرات احتمالی شدید درمان با کورتیکواستروئیدها را تضمین کنند. از تجویز درمان های سرکوب کننده سیستم ایمنی، اغلب تا زمانی که علائم ضعف عمومی نشان داده نشود، خودداری می شود.
چندین مطالعه کوچک و گذشته نگر نشان می دهد که بیماران میاستنی گراویس چشمی، در صورت درمان اولیه با کورتیکواستروئیدها به احتمال زیاد به میاستنی گراویس عمومی تبدیل نمی شوند. اگرچه تفاوت میزان تعمیم در این مطالعات به طور مداوم در بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئیدها قرار گرفتند به میزان قابل توجهی کاهش می یابد، اما همه مطالعات دارای تعدادی نقص روش شناختی هستند. برای مثال، همه آنها ماهیت گذشته نگر دارند، تعداد کمی از بیماران را توصیف می کنند و تفاوت عمده در متغیرهای پایه بین گروه های تحت درمان و درمان نشده وجود دارد.
داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی غیر استروئیدی
داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی غیر استروئیدی معمولاً با دو هدف به رژیم درمانی اضافه می شوند. افزایش اثر پردنیزولون بر علائم میاستنی گراویس و کاهش کورتیکواستروئیدها با هدف کاهش عوارض جانبی طولانی مدت.
به طرز شگفت انگیزی، به نظر می رسد بدست آوردن شواهد محکم در مورد اثربخشی هر دو هدف از کارآزمایی های تصادفی دشوار است. چندین آزمایش با استفاده از داروهایی که نتایج مثبت واضحی در آزمایشات بالینی برای سایر اختلالات ایمونولوژیکی داشته اند، در میاستنی گراویس شکست خورده اند. کارآزمایی های مثبتی با استفاده از مایکوفنولات موفتیل برای پیوند کلیه، متوترکسات برای آرتریت روماتوئید، belimumab در لوپوس اریتماتوز سیستمیک و ریتوکسیماب برای آرتریت روماتوئید گزارش شده است. اما در میاستنی گراویس، تمام آزمایشاتی که این داروها را مورد بررسی قرار داده اند منفی بوده است.
در بسیاری از موارد، مدت زمان مطالعه ممکن است بسیار کوتاه باشد تا اثر کاهش دهنده پردنیزولون را نشان دهد. این به عنوان توضیحی برای عدم اثبات اثر کاهش دهنده پردنیزولون در آزمایش سیکلوسپورین و هر دو کارآزمایی با مایکوفنولات موفتیل (MMF) پیشنهاد شده است. طول درمان در آزمایش سیکلوسپورین شش ماه و در آزمایشات MMF سه یا نه ماه بود. نتایج مطالعات به احتمال زیاد، با گزارش پیشرفت بالینی طی دو ماه در 90٪ پاسخ دهندگان، دیدگاه بسیار خوش بینانه ای را نشان می دهد. این نظر با نتایج آزمایش آزاتیوپرین تایید می شود. این دارو شیوه عمل مشابهی دارد.
درمان جراحی
در یک کارآزمایی اخیر، با کنترل خوب، مقایسه تیمکتومی (برداشت تیموس) به همراه پردنیزولون و پردنیزولون به تنهایی، نشان داد که تیمکتومی منجر به بهبود قابل توجهی می شود (میانگین نمره QMG پایین تر و نیاز کمتری به پردنیزولون در روزهای متناوب).
اگرچه تیمکتومی یک درمان رایج برای میاستنی گراویس برای چندین دهه بوده است، اما شواهد سطح 1 بدست آمده از این آزمایش به گنجاندن عمل جراحی در استاندارد دستورالعمل های بین المللی کمک می کند و گامی مهم در جهت کاهش درمان طولانی مدت کورتیکواستروئیدها است. با این حال، تیمکتومی در بیماران مسن و بیماران با طول دوره بیماری طولانی تر بحث برانگیز است و نیاز به گزینه های درمانی جایگزین را برجسته می کند.
درمانهای نوظهور
در حال حاضر، تعدادی داروی جدید برای بیماری میاستنی گراویس در حال توسعه است. این مداخلات درمانی جدید را می توان در درمان با هدف تضعیف پاسخ خود ایمنی، تقویت سیناپس عصبی-عضلانی یا ترکیبی از هر دو استراتژی تقسیم بندی کرد. Rituximab، یک ایمونوگلوبولین مونوکلونال ضد ‐ CD20 برای درمان آرتریت روماتوئید، با موفقیت برای چندین دهه استفاده می شود.
برای چندین سال، گزارش های گذشته نگر نشان داده اند که ممکن است به ویژه در درمان میاستنی گراویس MuSK موثر باشد. در یک مطالعه مروری آینده نگر منتشر شده، درمان بیماری میاستنی گراویس MuSK با ریتوکسیماب با بهبود در نقطه پایانی اولیه همراه بود که شامل ترکیبی از شدت علائم بالینی و شدت درمان بود. با این حال، شواهد برای اثربخشی ریتوکسیماب در درمان میاستنی گراویس AChR بسیار قانع کننده نیست. مهارکننده پروتئازوم بورتزومیب در تخلیه سلولهای B کوتاه مدت و طولانی مدت بسیار موثر است و ممکن است به عنوان یک درمان جدید برای میاستنی گراویس باشد. اگرچه عوارض جانبی آن، از جمله پلی نوروپاتی حسی-حرکتی، ممکن است استفاده بالینی آن را محدود کند.
مکمل ها در میاستنی گرویس
تصور می شود که مکمل نقش مهمی در پاتوفیزیولوژی میاستنی گراویس AChR ایفا می کند. اخیراً، eculizumab، یک مهار کننده فعال سازی مکمل از طریق مهار پروتئین C5، پس از یک مطالعه تصادفی کنترل شده با دارونما، برای استفاده در میاستنی گراویس در ایالات متحده و اروپا تأیید شد. همانند چندین آزمایش قبلی با استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی، کاهنده کورتیکواستروئیدها، همانطور که در بالا مورد بحث قرار گرفت، درمان با اکولیزوماب به بهبود قابل توجهی در نقطه پایانی اولیه منجر نشد.
راولیزوماب در حال حاضر در مرحله کارآزمایی بالینی مرحله سوم تحت بررسی است. راولیزوماب مانند اکولیزوماب، پروتئین مکمل C5 را متصل می کند، اما نیمه عمر طولانی تری دارد. Zilucoplan (RA101495)، یک پپتید ماکروسیکلیک زیر جلدی، C5 را متصل کرده و از تجزیه آن به C5a و C5b جلوگیری می کند و از تولید MAC جلوگیری می کند.
آزمایشات بالینی
مرحله دوم آزمایشات روی زیلوکوپلان برای درمان میاستنی گراویس به پایان رسیده است. گزارش اولیه، نشان دهنده نتایج مطلوب احتمالی است. سومین مهار کننده مکمل، یک مولکول RNAi ،ALN-CC5 در مدلهای پیش بالینی میاستنی گراویس آزمایش شده است. فاکتور درمانی جدید دیگر، ایملیفیداز، بر اساس آنزیم تجزیه کننده ایمونوگلوبولین G استرپتوکوکوس پیوژنز، به طور خاص IgG را می شکند و در بیماران پس از پیوند کلیه آزمایش شده است. این دارو همچنین ممکن است برای درمان بیماری میاستنی گراویس مناسب باشد، اگرچه ایمنی زایی آن به احتمال زیاد استفاده مکرر را محدود می کند.
درباره نویسنده
خجسته رحیمی جابری، پژوهشگر دکترای تخصصی علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز و نویسنده وب سایت انستیتو سلامت مغز دانا. زمینه کاری تخصصی ایشان مشکلات حافظه و آلزایمر است وی بیش از 20 مقاله معتبر بین المللی در این زمینه به چاپ رسانده است. می توانید پژوهش های او را در اینجا (کلیک کنید) دنبال کنید.