یبخوابی یکی از رایج ترین علائمی است که بزرگسالان برای آن به پزشک مراجعه می کنند. اگرچه خواب یک محرک بیولوژیکی قوی و بسیار تنظیم شده است، اما توانایی بخواب رفتن در زمان دلخواه و حفظ خواب بدون بیدار شدن، تحت تأثیر عوامل متعددی است. شناسایی این عوامل به درمان بی خوابی بسیار کمک می کند.
مدیریت و درمان بی خوابی نیاز به یک رویکرد گام به گام دارد، که با تلاش برای از بین بردن عوامل نا مطلوب همراه است. بی خوابی اغلب فقط تا حدی به حذف عوامل محیطی مر تبط است، و بسیاری از بیماران نیاز به دارو دارند. در عین حال رویکردهای موفقیت آمیز رفتاری و دارویی زمانی موثر است که تمام عوامل تاثیر گذار در بی خوابی شناسایی شده باشند.
این مقاله مروری است بر رویکرد مدیریت بی خوابی حاد و مزمن در بزرگسالان. ویژگی های بالینی و تشخیص بی خوابی به طور جداگانه بررسی می شود.
در ارزیابی اولیه و مشاوره علت بی خوابی. هر یک از این فاکتورها باید به دقت بررسی شود تا یک برنامه درمانی منحصر به فرد برای درمان تدوین شود.
عوامل مستعد کننده و تحریک کننده
گرفتن تارخچه خواب باید شامل بررسی پزشکی و روانپزشکی باشد که ممکن است با شروع مشکل بی خوابی مرتبط باشند. عوامل مستعد کننده بیخوابی معمول شامل شرایط استرس زا ، شرایط پزشکی و روانپزشکی و عوامل ژنتیکی است.
● بدون درمان علائمی مانند درد، شب ادراری یا تنگی نفس، بعید است بی خوابی بهبود یابد.
●اختلالات خواب غیر از بی خوابی (به عنوان مثال، آپنه انسدادی خواب، سندرم پاهای بی قرار [RLS]) ممکن است همراه با بی خوابی باشد اما بدون معالجه این موارد بی خوابی، بهبود نمی یابد.
●اختلالات روانپزشکی و بی خوابی رابطه دوسویه دارد و درمان همزمان هر دو اختلال اغلب به تسریع در بهبودی علائم بیخوابی کمک می کند.
●سابقه آسیب های دوران کودکی یا محیط آشفته خانه در شب (حتی در صورت عدم وجود اختلال استرس پس از سانحه [PTSD]) ممکن است باعث افزایش بی خوابی در بزرگسالی شود. آگاهی گرفتن این تاریخچه از بیمار بسیار ارزشمند است زیرا ممکن است دلیل بی خوابی را روشن کند و به شناسایی اهداف روان درمانی کمک کند.
عوارض جانبی دارو
داروهایی که برای درمان یک بیماری استفاده می شوند ممکن است خود باعث بی خوابی از طریق تحریک سیستم عصبی مرکزی (به عنوان مثال، محرک ها، گلوکوکورتیکوئیدها، برخی از داروهای ضد افسردگی) شود. شب ادراری (به عنوان مثال، ادرار آورها) یا سرکوب تنفسی (به عنوان مثال ، مواد مخدر)میتوانند باعث اختلال در خواب شوند. این داروها به عنوان یک عامل موثر معمولاً نادیده گرفته می شود.
●محرک ها – مهمترین عوامل تعیین کننده اینکه آیا محرکهایی مانند متیل فنیدیت یا مودافینیل در خواب تداخل ایجاد می کنند دوز و نیمه عمر موثر آنها است. بسیاری از محرک ها نیمه عمر موثر بیشتر از 10 ساعت دارند و بنابراین می توانند هم در شروع خواب و هم در حفظ خواب اختلال ایجاد کنند. کاهش دوز، انتخاب یک دارو با اثر کوتاه تر و استفاده از دارو در اوایل روز ممکن است اختلال در خواب را کاهش دهد.
●داروهای ضد افسردگی – مهارکننده های انتخابی جذب مجدد سروتونین (SSRI) و مهارکننده های جذب مجدد سروتونین-نوراپی نفرین (SNRI) تقریباً در 20 درصد بیماران با بی خوابی مرتبط هستند. در حالی که دوز صبحگاهی معمولاً برای کاهش اختلالات خواب توصیه می شود، با این حال مشخص نیست که بروز بی خوابی را کاهش می دهد. کاهش دوز ممکن است ارزش داشته باشد. بعضی اوقات، اثرات مخل خواب ضد افسردگی ها گذرا است و ممکن است استفاده مقطعی از داروی آرام بخش برای رفع این عارضه جانبی لازم باشد .
●گلوکوکورتیکوئیدها – گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی یا استنشاقی معمولاً بی خوابی ایجاد می کنند. کاهش دوز و مصرف دارو در اوایل روز ممکن است اختلال در خواب را کاهش دهد. اگر به مرور زمان بی خوابی بهبود نیابد، تجویز همزمان داروی آرام بخش یک رویکرد رایج است.
●مواد مخدر و تسکین دهنده درد – اگرچه این مواد تسکین دهنده هستند ، اما استفاده مزمن می تواند منجر به افزایش تکه تکه شدن خواب و بیداری های شبانه مربوط به تغییر در ساختار خواب و کنترل تنفسی شود. برای تشخیص تنفس بی نظم خواب ناشی از این مواد، انجام پولیسومنوگرافی یا تست خواب لازم است، زیرا ممکن است آپنه مرکزی یا الگوهای تنفسی در خواب فرد وجود داشته باشد. کاهش یا از بین بردن دوز این مواد از استراتژی های اصلی درمانی است.
بسیاری از بیماران مبتلا به بی خوابی عادت های خواب بدی دارند، انتظارات غیر واقعی از خواب دارند.این موارد باید به تنهایی یا علاوه بر سایر استراتژی های درمانی به آنها توجه شود.
● چک لیست زمان خوابیدن و بیدار شدن که توسط بیمار حداقل به مدت دو هفته پر می شود، یکی از موارد اساسی ارزیابی است و اغلب هم برای بیمار و هم برای پزشک مهم است. مشخص شدن زمان خواب و به ویژه ساعت بیداری (هفت روز در هفته) برای مبتلایان به بی خوابی مهم است.
● پزشک متخصص خواب باید در مورد چرت زدن در طول روز یا عصر سوال کند، که باید برای به حداکثر رساندن خواب شبانه از آن خودداری کنید.
●میزان اضطراب مربوط به بی خوابی چه در هنگام بیدار بودن در رختخواب و تلاش برای خوابیدن تعیین کنید. اگر اضطراب قابل توجهی وجود دارد (“ترس از بی خوابی”) ، روش هایی برای کاهش اضطراب باید اعمال شود. (مروری بر
● پزشک متخصص خواب باید در مورد اختلالات محیطی شبانه (کودکان، حیوانات خانگی، شریک زندگی، وسایل الکترونیکی) سوال کند.
● پزشک باید مشخص کند که آیا انتظارات از میزان خواب فرد، بر اساس سن فرد است یا خیر، و در غیر این صورت، باید به فرد آموزش لازم در مورد میزان مناسب بخواب رفتن داده شود.
عادت ها و نگرش های ناسازگار که ممکن است باعث بی خوابی شوند، را به کمک درمان رفتاری شناختی برای بی خوابی (CBT-I) می توان بهبود داد. و باید در تمام بیماران مبتلا به بی خوابی مزمن مورد توجه قرار گیرد.
عادات خواب – عادات خواب سالم برای بهبود و حفظ خواب خوب ضروری است. (به مقاله چطور بهتر بخوابیم مراجعه کنید .)
نقش پلی سومنوگرافی – پلی سومنوگرافی (PSG) یا تست خواب به طور کلی برای ارزیابی دقیق اختلال خواب فرد انجام می شود. در حال حاضر بیش از 80 نوع اختلال خواب وجود دارد و بیش از 8 نوع بیخوابی در افراد وجود دارد که به کمک تست خواب میتوان مشخص کرد که دقیقا فرد چه نوع اختلال خوابی دارد و استراتژی مناسب برای اختلال خواب فرد چیست.
تست خواب
رویکرد به بی خوابی حاد
بی خوابی کوتاه مدت (کمتر از یک ماه طول می کشد) شایع ترین شکل بی خوابی است و معمولاً ناشی از استرس روانی یا فیزیولوژیکی است. بیماران مبتلا به بی خوابی حاد معمولاً می توانند عامل بی خوابی را تشخیص دهند.
●هنگامی که بی خوابی شدید است یا همراه با پریشانی اساسی است، استفاده کوتاه مدت از یک دارو می تواند به رفع اضطراب فرد در مورد خواب کمک کند. انتخاب یک دارو با استفاده از همان اصول انتخاب داروی مزمن بی خوابی به صورت فردی صورت می گیرد.
هدف از درمان دارویی در این زمینه به حداقل رساندن فشار روانی و جسمی اضافی است که بی خوابی ایجاد می کند. علاوه بر این، درمان بی خوابی کوتاه مدت می تواند پاسخ های شناختی و رفتاری ناکارآمد در اثر بی خوابی را کاهش دهد.
برای ارزیابی مجدد دلایل اضافی بی خوابی، علائم مربوط به خواب در حال حاضر، اضطراب در مورد خواب و تقویت عادت های خوب خواب، پیگیری در طی دو تا چهار هفته توصیه می شود. اگر بی خوابی مداوم باشد، ارزیابی و درمان با درمان شناختی رفتاری برای بی خوابی (CBT-I) تجویز می شود.
رویکرد به بی خوابی مزمن
درمان شناختی رفتاری (CBT)، دارو، تحریک فراجمجمه ای مغز، نوروفیدبک، بایوفیدبک از گزینه های اصلی درمان بی خوابی مزمن است.
انتخاب روش درمانی اولیه – CBT برای بی خوابی (CBT-I) به عنوان درمان خط اول بی خوابی مزمن درنظر گرفته می شود.
چندین مطالعه آینده نگر اثر مقایسه ای CBT-I ، داروها و درمان ترکیبی را به عنوان یک رویکرد اولیه ارزیابی کرده اند. در آزمایش های کوتاه مدت، CBT-I به تنهایی و CBT-I در ترکیب با داروها نتایج نسبتاً معادل را نشان می دهند، و هر دو نسبت به دارو به تنهایی برتر هستند. مطالعات طولانی مدت (12 تا 24 ماه) نشان دهنده اثر بخشی برتر CBT-I به تنهایی یا در ترکیب با دارو در مقایسه با رویکردهای دارو به تنهایی است. CBT-I بدون دارو این مزیت را دارد که بیماران را در معرض عوارض جانبی و تداخلات بالقوه دارویی قرار نمی دهد. اولویت برای CBT-I یا سایر درمان های رفتاری نسبت به دارو به عنوان درمان اولیه در دستورالعمل های عمل بالینی آکادمی پزشکی خواب آمریکا، انجمن روانپزشکی بریتانیا ، کالج پزشکان آمریکا تأیید شده است.
اگر به دلایل بالینی به پاسخ سریع نیاز باشد (به عنوان مثال ، کاهش عملکرد روزانه یا اضطراب بیش از حد در مورد بی خوابی ، که ممکن است در توانایی پیروی از محدودیت خواب و جنبه های کنترل محرک CBT-I تداخل ایجاد کند) ، می توان از روش ترکیبی در ابتدا استفاده کرد (با توجه به پاسخ سریعتر با رویکردهای دارویی)، با برنامه کاهش مصرف دارو در طول زمان (به عنوان مثال ، شش تا هشت هفته). همچنین استفاده از رویکرد های جدید درمان غیر دارویی مانند تحریک فراجمجمه ای مغز، به بهبود سریعتر و پایداری درمان کمک مهمی خواهد کرد.
CBT-I یک رویکرد چند جزئی در مورد بی خوابی مزمن است که به افکار و رفتارهای متداول که خواب مطلوب را مختل می کنند، می پردازد. این روش در چهار یا هشت جلسه بصورت حضوری یا گروهی ارائه می شود. همچنین به صورت آنلاین یا تلفنی نیز می تواند موثر باشد اما معمولا تاثیر کمتری نسبت به حالت حضوری دارد.
اجزای رفتاری CBT-I شامل موارد زیر است:
●ایجاد زمان خواب و بیداری ثابت و منظم در هفت روز هفته
●کاهش زمان در رختخواب در رخت خواب بودن (محدودیت خواب)
●تشویق برای استفاده از تختخواب فقط برای خواب.
●بهداشت خواب، که شامل اجتناب از موادی است که باعث اختلال در خواب می شوند.
رویکردهای شناختی آدرس CBT-I:
●افکار اضطراب آور و فاجعه باری که با بی خوابی همراه هستند
●انتظارات نامناسب در مورد ساعت خواب
●آرامش از طریق آرامش عضلانی پیشرونده، ذهن آگاهی و مراقبه
بررسی اجمالی دارو درمانی
کلاس های دارویی برای درمان بی خوابی بر اساس نوع بی خوابی: آنتاگونیست های گیرنده هیستامین (به عنوان مثال ، دوکسپین با دوز کم ) ، آگونیست های گیرنده ملاتونین (به عنوان مثال ، راملتئون ) و آنتاگونیست های گیرنده گیرنده های اورکسین دو (جدول 8A-C). مهار کننده های بازجذب گابا و در بعضی مواقع محدود با توجه به اعتیاد آور بودن آگونیست های گیرنده بنزودیازپین (BZRAs، از جمله بنزودیازپین ها و BZRAs nonbenzodiazepine، مانند زولپیدم )،
انتخاب بین داروهای مختلف برای بی خوابی براساس عوامل مختلفی از جمله سن بیمار و بیماری های دیگر شخص، تداخلات دارویی، نوع شکایت از بی خوابی، جواب تست خواب، عوارض جانبی، هزینه، بیماران مبتلا به بیخوابی همراه با سایر اختلالات خواب انجام می شود.
درباره نویسنده
دکتر علی محمد کمالی فارغ التحصیل دکترای تخصصی علوم اعصاب از دانشگاه علوم پزشکی شیراز، بیش از 15 سال است که در زمینه پژوهش، تدریس و فعالیت های اجرایی در حوزه علوم اعصاب فعالیت و تجربه دارد. وی همچنین در ارتقا عملکرد های شناختی با استفاده از نوروتکنولوژی و مطالعات خواب تخصص ویژه ای دارد. او یکی از بنیانگذاران انستیتو سلامت مغز دانا است، (گروهی که سلامت مغز را اولویت جامعه می داند).