از آنجایی که داروهای ضد تشنج اغلب به طور طولانی مدت مورد استفاده قرار می گیرند، توجه به ویژگی های فارماکوکینتیک آنها جهت اجتناب از عوارض جانبی و تداخلات دارویی از اهمیت بسزایی برخوردار است. در مورد بعضی از این داروها (مانند فنی توئین) رسیدن به اهداف درمانی مطلوب، نیازمند تعیین سطح خونی و کلیرانس این دارو در فرد بیمار می باشد.
عموما داروهای ضد تشنج به خوبی از راه خوراکی جذب می شوند و از فراهمی زیستی مناسبی نیز برخوردار می باشند. اغلب داروهای ضد تشنج، متابولیسم کبدی دارند. (موارد استثنا شامل گاباپنتین و ویگاباترین می باشند). همچنین، بعضی از آن ها به متابولیت های فعال کبدی تبدیل می شوند.
مقاومت به داروهای ضد تشنج، ممکن است از افزایش حامل های دارویی در ناحیه سد خونی-مغزی ایجاد شود. تداخلات فارماکوکینتیکی دارویی در این گروه از داروها بسیار بسیار شایع است.
امکان دارد غلظت خونی داروهای ضد تشنج در حضور داروهای مهارکننده متابولیسم این داروها و یا داروهایی که موجب جدا شدن آن ها از مکان های پروتئین پلاسما می شوند، به سطوح سمی و خطرناکی برسد.
از سوی دیگر داروهایی که در القای آنزیم های متابولیزه کننده کبدی نقش دارند (مانند ریفامپین) باعث کاهش سطوح خونی این داروها می شوند تا حدی که دیگر میزان آن ها در کنترل حملات تشنج کافی نمی باشد.
داروهای ضد تشنج بسیاری، خود قادر به تحریک متابولیسم کبدی داروها می باشند. از جمله مهمترین آن ها می توان به کاربامازپین و فنی توئین اشاره نمود.
کاربردهای بالینی:
تشخیص انواع اختصاصی صرع جهت تجویز داروهای ضد صرع مناسب (و یا ترکیبی از داروها) بسیار مهم می باشد. معمولا انتخاب دارو بر اساس اثرات مفید شناخته شده آن در نوع خاص صرع تشخیص داده شده، پاسخدهی قبلی بیمار و در نظر گرفتن عوارض جانبی دارو، انجام می شود. درمان معمولا شامل استفاده ترکیبی از داروها و بر اساس اضافه کردن داروهای موثر در صورت کافی نبودن داروهای قبلی انجام می گیرد.
1. صرع های تونیک
اسیدوالپروئیک یا کاربامازپین یا فنی توئین، داروهای انتخابی در درمان صرع های تونیک – کلونیک ژنرالیزه (گراندمال) می باشند. فنوباربیتال (یا پیریمیدون) در حال حاضر به عنوان داروی آلترناتیو، در بزرگسالان مد نظر قرار دارد ولی داروی خط اول در شیرخواران می باشد.
تجویز لاموتروپین و توپیرامات نیز در این موارد مورد تایید قرار گرفته اند و داروهای بسیاری به عنوان درمان کمکی، در انواع عود کننده صرع به کار گرفته می شوند.
2. صرع های پارشیال:
داروهای خط اول کاربامازپین (یا اکس کاربازپین) یا لاموتریژین و یا فنی توئین می باشد. از داروهای جایگزین می توان به فلبامات، فنوباربیتال، توپیرامات و اسید والپروئیک اشاره نمود. بسیاری از داروهای ضد تشنج جدیدیتر مانند گاباپنتین و پره گابالین.
3. صرع های ابسنس:
اتوسوکسماید و یا اسید والپروئیک داروهای ترجیحی می باشند، چرا که باعث آرام بخشی مختصری می گردند. اتوسوکسماید، غالبا در صرع های ابسنس غیر پیچیده و در صورتی که فرد بیمار تحمل عوارض جانبی گوارشی آن را داشته باشد، به کار گرفته می شود.
اسید والپروئیک عموما در بیمارانی که دچار حملات صرعی همزمان تونیک – کلونیک و یا میوکلونیک نیز هستند، مفید می باشد.
کلونازپام نیز به عنوان یک داروی کمکی، مفید می باشد ولی دارای معایبی همچون تحمل می باشد.
لاموتریژین، لوی تریاستام و زونی سامید نیز در درمان این نوع صرع ها موثر بوده اند.
4. صرع مداوم:
دیازپام یا لورازپام وریدی، در خاتمه بخشی حملات صرع و کنترل کوتاه مدت صرع، مناسب می باشند. در درمان طولانی مدت، فنی توئین وریدی مورد استفاده قرار می گیرد چرا که بسیار موثر می باشد و از اثرات آرام بخشی کمتری نسبت به بنزودیازپین ها و باربیتورات ها برخوردار می باشد.
از آنجایی که ممکن است فنی توئین باعث ایجاد عوارض قلبی گردد، فوس فنی توئین احتمالا کم خطر تر می باشد.
فنوباربیتال نیز در درمان صرع های مداروم به ویژه در کودکان مورد استفاده قرار گرفته است. در موارد بسیار شدید صرع های استاتوس، که به درمان های ضد تشنج پاسخ نمی دهند، باید از بیهوشی عمومی استفاده نمود.
عوارض:
درمان طولانی مدت با داروهای ضد تشنج با بروز اثرات جانبی خاص همراه است. مهمترین این عوارض شامل:
تراتوژنیسیتی:
کودکانی که از مادران مصرف کننده داروهای ضد تشنج متولد می شوند، در معرض افزایش خطر ناهنجاری های مادر زادی قرار دارند.
نقایص لوله عصبی (مانند اسپینا بیفیدا) همراهی زیادی را با مصرف اسید والپروئیک نشان داده اند.
کاربامازپین به عنوان عامل ناهنجاری های جمجمه و صورت و اسپینا بیفیدا شناخته می شود و یک سندروم هیدانتوئین جنین پس از مصرف فنی توئین توسط زنان باردار، شرح داده شده است.
عوارض مصرف بیش از حد:
اغلب داروهای ضد تشنجی که به طور روزمره مورد مصرف قرار می گیرند، از تضعیف کننده های دستگاه اعصاب مرکزی می باشند و مصرف بیش از حد آن ها، باعث تضعیف تنفس نیز می گردد.
درمان، اغلب نگهدارنده (شامل باز نگه داشتن مجاری هوایی و تهویه مکانیکی) می باشد و فلومازنیل، در موارد مصرف بیش از حد بنزودیازپین ها کاربرد دارد.
عوارض تهدید کننده حیات:
هپاتوتوکسیسیتی کشنده ناشی از اسید والپروئیک به ویژه در کودکان زیر دو سال و بیمارانی که چندین داروی ضد تشنج دریافت می کرده اند، دیده شده است.
لاموتریژین باعث بروز راش های پوستی و سندروم مرگبار استیون – جانسون و نکرولیز کشنده اپیدرمال شده است.
کودکان در معرض خطر بیشتری می باشند، به ویژه اگر والپروئیک اسید نیز مصرف کنند.
زونی سامید نیز ممکن است منجر به واکنش های شدید پوستی گردد. گزارش هایی مبنی بر نقش فلبامات در ایجاد آنمی آپلاستیک و نارسایی های حاد کبدی، مصرف آن را در موارد صرع های شدید و عود کننده محدود کرده است.
قطع مصرف:
برای اجتناب از عود کردن و شدید شدن حملات صرع، قطع داروهای ضد تشنج باید به صورت تدریجی انجام شود. به طور کلی قطع مصرف داروهای تجویزی در صرع ابسنس، ساده تر از قطع داروهای مربوط به صرع های تونیک – کلونیک پارشیال یا ژنرالیزه می باشد.
درباره نویسنده
دکتر علی محمد کمالی فارغ التحصیل دکترای تخصصی علوم اعصاب از دانشگاه علوم پزشکی شیراز، بیش از 15 سال است که در زمینه پژوهش، تدریس و فعالیت های اجرایی در حوزه علوم اعصاب فعالیت و تجربه دارد. وی همچنین در ارتقا عملکرد های شناختی با استفاده از نوروتکنولوژی و مطالعات خواب تخصص ویژه ای دارد. او یکی از بنیانگذاران انستیتو سلامت مغز دانا است، (گروهی که سلامت مغز را اولویت جامعه می داند).
دکتر کمالی بیش از 50 مقاله پژوهشی (h-index 13) در مجلات معتبر علمی به چاپ رسانده و در حال حاضر مدیر عامل انستیتو سلامت مغز دانا است. بعلاوه به عنوان پژوهشگر ارشد واحد مغز، شناخت و رفتار دپارتمان علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز مشغول فعالیت می باشد. می توانید پژوهش او را در Google Scholar دنبال کنید.
دکتر کمالی علاوه بر تخصص در زمینه علوم اعصاب، سال ها است که به عنوان مدیر اجرایی مجله علوم پزشکی پیشرفته و فناوری های کاربردی (JAMSAT) مشغول به فعالیت است. همچنین به عنوان دبیر اجرایی انجمن علوم اعصاب ایران شاخه فارس فعالیت می کند.