مقدمه
اختلالات خواب منجر به پیامدهای نامطلوبی از نظر سلامتی، شناختی و شغلی در عموم افراد می گردد. تا 60 درصد افراد مبتلا به ام اس را تحت تأثیر قرار می دهد. اختلالات شایع خواب این بیماران شامل آپنه انسدادی خواب (OSA)، بی خوابی مزمن و سندرم پاهای بی قرار (RLS) است. از آنجا که اختلالات خواب اغلب قابل درمان هستند. شناخت دقیق دلایل، پیامدها و مدیریت آن برای ارائه مراقبت بهینه از بیماران ام اس حیاتی است. اختلالات خواب در این افراد فراگیر بوده اما از نظر بالینی توسط اکثر پزشکان تشخیص داده نمی شود. دیگر اختلالات خواب در بیماران بی خوابی، اختلالات حرکتی شبانه، اختلال تنفسی در خواب، نارکولپسی و است.
نتایج این مطالعه در در May سال 2021 در ژورنال Practical Neurology به چاپ رسید.
انواع شایع اختلالات خواب
OSA یا آپنه انسدادی خواب
نوعی اختلال خواب مزمن است. با دوره های مکرر انسداد مجاری هوایی فوقانی و کمبود اکسیژن در هنگام خواب مشخص می شود. OSA تا 20 درصد از افراد در ایالات متحده را تحت تأثیر قرار می دهد. برآوردها نشان می دهد که 20 تا 50 درصد از افراد مبتلا به ام اس، در معرض خطر OSA هستند. اساس بیولوژیکی این افزایش ارتباط هنوز ناشناخته است. اگرچه افراد مبتلا به ام اس به همان عوامل خطر ابتلا به OSA حساس هستند. اما عوامل خطر اضافی مرتبط با ام اس وجود دارد. از جمله اختلال در شبکه های ساقه مغز که باز شدن راه های هوایی و تنفس را کنترل می کنند. اینها ممکن است خطر یا شدت OSA را در این جمعیت افزایش دهد.
افزایش سطح ناتوانی و استفاده از داروهای زیاد نیز ممکن است خطر اضافی ایجاد کند.
علاوه بر بیماری های قلبی عروقی، افسردگی و سندرم متابولیک (که ممکن است به طور مستقل در ناتوانی ام اس نقش داشته باشد)، OSA با چندین مورد از تأثیرگذارترین علائم مزمن ام اس، از جمله اختلال عملکرد شناختی و خستگی همراه است.
شدت OSA و کاهش زمان خواب به طور قابل توجهی با کاهش حافظه، عملکرد اجرایی، توجه و سرعت پردازش در افراد مبتلا به ام اس ارتباط دارد.
علاوه بر خواب آلودگی بیش از حد در طول روز – که نتیجه معمولاً شناخته شده مشکلات خواب است – نتایج همچنین نشان می دهد که OSA، در خستگی موثر است. خستگی یکی از رایج ترین و ناتوان کننده ترین علائم ام اس است. اگرچه خستگی ممکن است دلایل مختلفی داشته باشد، اختلالات خواب، از جمله آپنه خواب، در چندین مطالعه قبلی با خستگی مرتبط بوده است. علاوه بر این، کارهای قبلی نشان می دهد که استفاده از PAP (فشار مثبت هوای تنفسی)، به طور موثری خواب آلودگی را کاهش می دهد و ممکن است خستگی را در افراد مبتلا بهبود بخشد. برای اثبات تأثیر PAP بر خستگی و سایر علائم مربوط به MS هنوز به آزمایشات بالینی در مقیاس بزرگ تری نیاز است.
بی خوابی
با دشواری شروع یا حفظ خواب مشخص می شود و می تواند به عنوان یک علامت یا یک اختلال خواب باشد. فقط در صورتی که به نوعی پریشانی در مورد کم خوابی مرتبط باشد، به عنوان یک اختلال خواب طبقه بندی می شود. بی خوابی در این بیماران، منجر به اختلال در عملکرد اجتماعی، دانشگاهی یا شغلی می شود. نکته مهم این است که بی خوابی، به رغم فرصت کافی برای خواب رخ می دهد. ممکن است تا 40 درصد از افراد مبتلا به ام اس را تحت تأثیر قرار دهد.
جالب توجه است، بسیاری از ویژگی های برجسته مشکلات در روز که مشخصه اختلال بی خوابی است با برخی از رایج ترین علائم مزمن ام اس همپوشانی دارد. خستگی، اختلالات خلقی، اختلال عملکرد شناختی و مشکلات شغلی، که از ویژگی های اصلی اختلال بی خوابی محسوب می شوند، در ام اس شایع است و اهمیت غربالگری برای بی خوابی در کسانی که این علائم را تجربه می کنند نشان می دهد.
دلایل احتمالی بی خوابی در مبتلایان به ام اس
شامل عوامل روانشناختی، علل پزشکی یا علائم مربوط به ام اس است. برخی از علائم رایج ام اس، از جمله درد مزمن، مثانه نوروژنیک، اسپاسم، اضطراب و افسردگی، همگی می توانند در شروع خواب، حفظ خواب یا درک خواب تداخل ایجاد کنند. این علائم باید به عنوان عوامل تشدید کننده بی خوابی مورد بررسی قرار گیرند.
الگوهای بی خوابی ممکن است بسته به علتشان متفاوت باشند.
به عنوان مثال، بی خوابی که فرد در شروع به خواب رفتن مشکل دارد، معمولاً با حالت های پرتحرک (از جمله بی خوابی روانی-فیزیولوژیک)، RLS یا درد مزمن همراه است. در حالی که بی خوابی که فرد نمی تواند خواب خودش را حفظ کند، ممکن است از OSA یا مثانه نوروژنیک ناشی شود. به طور کلی، شناسایی علل اساسی می تواند به مدیریت مشکل کمک کند.
RLS
نوعی اختلال عصبی است که با بی قراری یا احساس ناخوشایند اندام تحتانی مشخص می شود و در اثر استراحت و کم تحرکی تشدید می شود. این مشکل معمولاً در عصر یا قبل از خواب اتفاق می افتد و با حرکت تسکین می یابد.
اشکال در عملکرد مدارهای مغزی که به انتقال دهنده عصبی دوپامین نیاز دارند در پاتوژنز این اختلال نقش دارد. در واقع از طریق انتقال دوپامینرژیک، این مسیرها مسئول سرکوب ورودی های حسی و تحریک پذیری حرکتی هستند و به بیماری هایی که بر نخاع تأثیر می گذارند کمک می کنند.
ویژگی های خاص ام اس که شدت بیماری را منعکس می کنند، از جمله نوع پیشرونده ام اس، افزایش سطح ناتوانی و آسیب عصبی در افراد مبتلا به ام اس، به RLS مرتبط است. داروهای خاص، شامل داروهای ضد استفراغ، آنتاگونیست های دوپامین، داروهای ضد روان پریشی، داروهای ضد افسردگی و آنتی هیستامین ها نیز می توانند شروع کننده یا تشدید کننده RLS باشند.
اختلال RLS با 4 معیار اساسی مشخص می شود:
1) وجود بی قراری یا احساس ناخوشایند در اندام تحتانی یا به ندرت اندام فوقانی، 2) تشدید این حالت همراه با استراحت و عدم تحرک، 3) این مشکل در شب یا قبل از خواب در فرد تشدید می شود و 4) بهبود مشکل با حرکت.
RLS درمان نشده با عواقب نامطلوب سلامتی همراه است. کارهای قبلی نشان می دهد، RLS، هم به بی خوابی، مشکل در شروع خواب و هم خواب آلودگی بیش از حد در روز منجر می شود. برای مبتلایان به ام اس، به طور خاص، RLS همچنین با خستگی و کاهش کیفیت زندگی همراه است.
ملاحظات تشخیصی
برخی از مهمترین و در عین حال قابل درمان ترین اختلالات خواب در بین افراد مبتلا به ام اس، شامل بی خوابی مزمن، OSA و RLS است. از آنجا که این اختلالات در افراد مبتلا به ام اس به طور قابل توجهی کم شناخته شده است، کلینیکی که افراد مبتلا به ام اس را درمان می کنند باید غربالگری اختلالات خواب را نیز به دقت انجام دهند.
یک رویکرد سیستماتیک که ویژگی های بالینی ام اس را در بر می گیرد، شناخت اختلالات خواب را افزایش می دهد و درمان مناسب را تسهیل می کند. مشکلات خواب بیماران ام اس باید با روش پلی سومنوگرافی (PSG) و موارد پیچیده ای که یک چالش تشخیصی یا درمانی دارند، انجام شود.
شاخص شدت بی خوابی (ISI)، ابزاری مفید است. شامل 7 سوال است که برای ارزیابی ماهیت، شدت و تأثیر این مشکل را در بزرگسالان طراحی شده است. با افزایش علائم اختصاصی ام اس و داروهایی که می توانند در خواب تداخل داشته باشند، با افزایش نمرات ISI باید تاریخچه خواب به صورت جامع تری بررسی شود.
ملاحظات درمانی
بهبود دلایل این نوع اختلال خواب سریع یک مرحله اساسی در مدیریت بیماری است. داروها یا موادی که ممکن است در بی خوابی موثر باشند، در صورت امکان باید کم شده یا قطع شوند. در صورت نیاز به محرک ها، باید در مورد تجویز زودهنگام آن ها بررسی های لازم صورت گیرد. علائم شبانه همراه (به عنوان مثال، اسپاستیسیته، درد، مثانه نوروژنیک) باید رفع شود. اگر علائم همزمان، عوامل مهمی نباشند، یا اگرچه بی خوابی علی رغم پرداختن کافی به این موارد همچنان ادامه دارد. علاوه براین می توان درمان های رفتاری را در نظر گرفت.
رعایت بهداشت خواب سالم باید در اولویت باشد.
درمان شناختی -رفتاری برای این مشکل (CBT-I) پیشنهاد می شود. CBT-I عادات خواب سالم و استراتژی هایی را برای اصلاح فرایندهای روانشناختی و تحریف های شناختی ایجاد می کند. این مورد می تواند منجر به این مسئله شده اند شود.
آزمایشات کنترل شده تصادفی، اثربخشی CBT-I را در بین مبتلایان و افراد بدون ام اس نشان داده است. درمان دارویی (آگونیست های بنزودیازپین، آگونیست های گیرنده ملاتونین، آنتاگونیست های گیرنده اورکسین) می تواند به عنوان استراتژی درمانی در نظر گرفته شود.
فشار مثبت راه هوایی (PAP) همچنان معیار درمانی استاندارد برای OSA در افراد مبتلا به ام اس است.
رویکردهای جراحی برای OSA از جمله محرک های عصبی هیپوگلوسال جدیدتر نیز موجود است. اما امکان پیشرفت اختلال نورولوژیک در افراد مبتلا به ام اس وجود دارد. پس جراحی به عنوان یک راه حل دائمی، جذابیت کمتری داشته باشد. توجه دقیق به خطرات احتمالی پس از جراحی در زمینه درمان سرکوب سیستم ایمنی نیز ضروری است. درنتیجه باید با مشاوره با یک متخصص ام اس باشد.
درمان RLS
باید عوامل تشدید کننده را به حداقل رسانید. به عنوان مثال، کاهش آنتاگونیست های دوپامین، لیتیوم، مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین / نوراپی نفرین، آنتی هیستامین ها). مکمل آهن باید در زمینه سطح فریتین پایین استفاده شود. همانند افرادی که ام اس ندارند، درمان دارویی باید براساس فراوانی علائم و شدت آن انجام شود. ممکن است آگونیست های دوپامین مد نظر باشند. لیگاندهای آلفا-2-دلتا گاباپنتین و پرگابالین برای کسانی که درد عصبی یا تشنج همزمان دارند کمک کننده است. همچنین برای کسی که عوارض جانبی یا افزایش عوامل دوپامینرژیک را تجربه کرده است، می تواند گزینه ایده آلی باشد.
درمان موفقیت آمیز اختلالات خواب ممکن است علائمی را که با اختلالات زمینه ای خواب تشدید می شوند، بهبود بخشد.
اما علائم مزمن ام اس و به ویژه خستگی، ممکن است به اقدامات بیشتری نیاز داشته باشد. مداخلات موجود شامل استراتژی های رفتاری و دارویی است. مطالعه متقاطع دو سو کور، کنترل شده با پلاسبو در مورد مودافینیل، آمانتادین و متیل فنیدیت انجام شد. این داروها بیشترین استفاده را برای درمان خستگی در افراد مبتلا به ام اس دارد. نتایج نشان داد که هیچ کدام، از دارونما برتر نبودند.
در میان گزینه های غیر دارویی، درمان CBT، درمان خط اول برای خستگی ام اس است.
مهارت های خود مدیریتی بسیار مهم اند. از جمله فرایندها و رفتارهای فکری سازگار، هدف گذاری و راهکارهای فعال سازی رفتاری برای مدیریت علائم مد نظر قرار گیرد. در واقع، CBT نشان داده است که خستگی ناشی از ام اس را در کارآزمایی های بالینی بهبود می بخشد. استراتژی های رفتاری / دارویی برای درمان سایر علائم مزمن (به عنوان مثال، افسردگی ) موفق بوده اند. اما استفاده از استراتژی های ترکیبی برای خستگی ام اس توجه کافی نشده است.
تحقیقات دیگری برای تعیین اینکه آیا داروهای همراه با رویکردهای رفتاری، مانندCBT، می توانند مزایای بیشتری داشته باشند و یک رویکرد عملی تر برای درمان خستگی در افراد مبتلا به ام اس ارائه می دهند انجام شده است. مطالعات دیگر، همچنین ورزش را به عنوان یک مداخله امیدوار کننده در خستگی ام اس میدانند. علاوه براین نقش ورزش را با کاهش قابل توجه و متوسط شدت خستگی برجسته می کنند.
نتیجه
اختلالات خواب در افراد مبتلا به ام اس شایع هستند و هنوز کم شناخته شده اند. شناخت و درمان سریع این شرایط، فرصتی مهم برای بهینه سازی سلامت و کیفیت زندگی فراهم می کند.
برای درمان اختلالات خواب و یا کمک به بهبود اختلالات حرکتی در بیماران مبتلا به ام اس، با ما در مرکز سلامت مغز دانا در تماس باشید.
درباره نویسنده
خجسته رحیمی جابری، پژوهشگر دکترای تخصصی علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز و نویسنده وب سایت انستیتو سلامت مغز دانا. زمینه کاری تخصصی ایشان مشکلات حافظه و آلزایمر است وی بیش از 20 مقاله معتبر بین المللی در این زمینه به چاپ رسانده است. می توانید پژوهش های او را در اینجا (کلیک کنید) دنبال کنید.