اولین پیوند سر انسان: از نظر جراحی چالش برانگیز، از نظر اخلاقی بحث برانگیز و از نظر تاریخی وسوسه انگیز – یک آزمایش سخت یا یک نقطه عطف علمی؟
در گذشته پیوند سر محصول تخیل بود که در فیلمنامه های علمی تخیلی بیان می شد. با این وجود، امروزه، همه چیز تغییر کرده است و به نظر می رسد دوره جدیدی آمده است.
هدف از اولین پیوند سر انسان، ارائه روشی نجات بخش برای بیمارانی است که دچار بیماری لاعلاج هستند.
ملاحظات متعددی از جمله معضلات عمده جراحی، اخلاقی، روانی اجتماعی و در خطر افتادن ایمنی پدیدار شده است.
پیشینه تاریخی پیوند سر
سال 1908، چارلز گاتری تلاش کرد سر یک سگ اهداکننده را به گردن سگ گیرنده پیوند بزند، اما موفقیت آمیز نبود. سپس در سال 1950، ولادیمیر دمیخوف چندین تکنیک جراحی در مورد پیوند اعضا و اندام های حیاتی در سگ ها ایجاد کرد . در دهه 1970، رابرت وایت با پیوند سر یک میمون رزوس روی بدن یک میمون بدون سر، اولین پیوند سفالیک را در میمون انجام داد. میمون به مدت 8 روز زنده ماند.
اخیراً محققان پیوند سر را در موش‌ها به منظور ارزیابی عملکرد مغز پس از ایسکمی انجام دادند. علاوه بر این، رن و همکارانش یک رویکرد جراحی را برای پیوند سر در مدل موش توصیف کردند. در نهایت، Canavero S و همکارانش مدلی را برای پیوند سر در انسان توصیف کردند. در سال 2017، رن و همکارانش به صورت تمرینی بر روی دو جسد اهدا شده به علم، پیوند سر را انجام دادند.
چه کسانی میتوانند واجد شرایط پیوند سر شوند؟
اولین تلاش باید در یک فرد جوان انجام شود که از یک بیماری مهلک رنج می برد. اما مغز و عملکردهای آن دست نخورده باشد. مانند دیستروفی های عضلانی پیشرونده. اهداکننده هم باید یک بیمار جوان مرگ مغزی با اندام های سالم با همان قد باشد. که از نظر سیستم ایمنی با او مطابقت دارد. هدف این است که به ترتیب برداشتن سر از گیرنده و جدا شدن بدن از اهداکننده و انجام پیوند سر گیرنده بر روی بدن اهداکننده سالم انجام شود.
در پیوند سر با چه موانعی روبرو هستیم؟
انتخاب بدن اهدا کننده.
اصلا سیستمی برای یافتن جسد اهداکننده برای انجام این کار ایجاد نشده است. با این حال، می توان پیوند صورت را انجام داد. بنابراین، اگر جامعه علمی نسبت به امکان‌سنجی این روش اطمینان حاصل کند، برای پیوند سر این مانع برداشته خواهد شد.
مداخلات سر و بدن بر روی گیرنده و اهداکننده.
انجام این کار شامل مهارت های جراحی چالش برانگیز و همکاری و هماهنگی می باشد. که به تیمی چند رشته ای از جراحان (جراحان مغز و اعصاب و گردن، عروق، قلب و عروق، ارتوپدی، جراحان پلاستیک) و آمادگی عالی برای جراحی نیاز دارد. اتصال مجدد نخاع و تثبیت طناب نخاعی سطح دشواری عمل را بالا می برد. خونریزی و عفونت، از عوارض شایع پس از عمل هستند.
مساله دیگر نرسیدن اکسیژن به مغز است.
مغز برای عملکرد به یک منبع دائمی اکسیژن و مواد مغذی نیاز دارد.
وقتی مغز اکسیژن کافی دریافت نمی کند، سلول های مغز شروع به مردن می کنند. مرگ سلولی در عرض 5 دقیقه پس از نبود اکسیژن اتفاق می افتد.
برای جلوگیری از این اتفاق باید مغز را در دمایی پایین قرار داد. این موضوع سرعت متابولیک مغز را کاهش می دهد. و واکنش هایی را که باعث آسیب سلولی می شود، کم میکند.
جوش خوردن ستون فقرات و اتصال مجدد نخاع
جراحان طناب‌های نخاعی را با یک تیغه فوق‌العاده تیز برش می‌دهند. که نقش مهمی در جوش خوردن اعصاب بریده شده و جوش خوردن ستون فقرات خواهد داشت. یکی از راه‌های افزایش بازیابی عصبی، نصب یک دستگاه تحریک کننده نخاع اپیدورال است. دقت در اتصال مجدد نخاع (تراز و فاصله مناسب طناب‌های نخاعی متصل شده) شاید مهم‌ترین مرحله عمل باشد.
مسائل بعد از عمل
پس از جراحی، بیمار در بخش مراقبت های ویژه زیر دستگاه تنفس و گردش خون تحت نظارت قرار می گیرد. ثبات سر و ستون فقرات برای اطمینان از همجوشی موفق طناب نخاعی یک نگرانی عمده است. در صورت امکان، توانبخشی فشرده باید شروع شود. مسئله مهم دیگر وجود شوک عصبی به دلیل تغییر در عملکرد اعصاب سمپاتیک و واگ است. به دلیل اینکه عملکرد عضله دیافراگم ممکن است برای یک دوره زمانی نامشخص دچار مشکل باشد، ممکن است دستگاه تنفس طولانی مدت لازم باشد. پس از مرحله اولیه، توانبخشی آسیب نخاعی باید انجام شود. عملکرد تارهای صوتی ممکن است دچار مشکل شود.
ملاحظات اخلاقی و جنبه عمومی
اولین واکنش عمومی و حتی جامعه علمی به اولین پیوند کلیه و قلب، دست بردن در کار خدا و زیر پا گذاشتن قوانین طبیعت بود. امروزه با واکنش مشابهی مواجه هستیم . در تاریخ پزشکی، نمونه‌های بسیاری از ایده‌ها در ابتدا رد شد و بعداً به لطف اصرار محققان علیرغم انتقادها، پذیرفته شد.
در واقع، مطالعات متعددی تردید خود را در مورد امکان انجام این روش بیان کرده اند. به طور خاص، کمیته اخلاقی- حقوقی EANS پروژه پیشنهادی پیوند سر را غیراخلاقی می‌داند. پس از گفتگوی باز و بی‌طرفانه در جامعه علمی، معیارهای اخلاقی مورد قبول دوجانبه می‌تواند برای این پروژه پیشنهاد شود و از انتقادات غیرضروری اجتناب شود.
سرکوب سیستم ایمنی
از نظر تئوری، پیوند سر، اگر در بیماران مرگ مغزی انجام شود، نجات دهنده زندگی خواهد بود. پس خطرات ناشی از سرکوب سیستم ایمنی و مجموعه‌ای از مطالعات تحقیقاتی و پزشکی مبتنی بر شواهد، از نظر اخلاقی برای پیوند اعضای حیاتی قابل قبول است .
علاوه بر این، عملیاتی مانند پیوند دست و صورت، مسیر نزدیک شدن به جنبه اخلاقی پیوند سر را از لحاظ اخلاقی آسان تر کرده است. البته ذکر این نکته حائز اهمیت است که دوز مواد سرکوبگر سیستم ایمنی ممکن است بسیار بالا باشد و باعث ایجاد اثرات متعدد بر روی گیرنده پیوند سر انسان شود. به طور دقیق تر، احتمال زیادی وجود دارد که به دلیل دوز بالای مواد سرکوبگر ایمنی سمیت کلیوی ایجاد شود. از سوی دیگر کاهش سطح دوز سرکوب کننده سیستم ایمنی احتمال رد پیوند را بالا میبرد.
فقدان داده های تجربی بحث علمی در مورد این موضوع را به چالش میکشد.
بدون داده های علمی قانع کننده، جامعه علمی نمی تواند به وضع پروتکل های تایید شده اقدام کند. پس ممکن است رضایت بیماران در ناآگاهی انجام شود چون قادر به تشخیص خطرات پیوند سر نیستند. جامعه علمی باید بحث در مورد امکان‌سنجی پروژه را بپذیرد و مطالعاتی را که داده‌های تجربی تولید میکند به منظور نزدیک شدن و ارزیابی رویه تشویق کند.
هزینه
پیوند سر را می توان عملی با هزینه های هنگفت و کارایی مبهم در نظر گرفت. هزینه ها مربوط به وسایل پزشکی و پرستاری و همچنین مواد لازم برای عمل می باشد. با یک تیم متبحر و متخصص، این مشکل می تواند متعادل شود. سیستمی باید با استفاده از معیارها و پروتکل‌های اخلاقی پزشکی تنظیم شود تا جای ممکن اعضای حیاتی را در اختیار نیازمندان قرار دهد و از مرگ بیماران در لیست انتظار پیوند اعضا جلوگیری کند.
ملاحظات روانی اجتماعی
بیماران به دلیل آتروفی عضلانی به توانبخشی طولانی مدت و فیزیوتراپی نیاز خواهند داشت. بهبودی از نظر عملکرد حسی و حرکتی برای بهبود وضعیت بیمار پس از عمل بسیار مهم است.
کمک های روانی
پس از پیوند، ممکن است سردرگمی در مورد رابطه بین بدن و هویت در گیرنده ایجاد شود، که نشان دهنده نیاز به کمک گرفتن در مساله سلامت روان است . علاوه بر این، مشکلات عزت نفس به دلایل عدم تقارن و جاهای زخم ممکن است به وجود بیاید. با توجه به احتمال بالای مرگ در حین یا بعد از عمل، خانواده برای احتمال زنده ماندن بیمار نیاز به آمادگی روانی دارند.
مسائل ثانویه
ملاحظات دیگر این است که آیا انجام پیوند سر بین بیماران با جنسیت های مختلف باید اخلاقی باشد یا خیر. در آن صورت، مسائل هویتی برای گیرنده حتی پیچیده تر می شود.
چه انتظاری باید داشته باشیم؟
رن و کاناورو به پرسش‌های مختلفی پاسخ داده‌اند و اطمینان خود را نسبت به امکان‌سنجی این روش بیان کرده‌اند. اخیراً، رن و همکارانش گزارش کردند که اولین پیوند سر با موفقیت در اجساد انسان انجام شده است. که امکان این روش جراحی را تایید میکند. این جراحی 18 ساعت طول کشید و به عنوان یک تمرین کامل عمل کرد و به بهینه سازی مراحل جراحی کمک کرد. علاوه بر این، لیو و همکارانش به این نتیجه رسیده‌اند که یک نخاع کاملاً قطع شده را می‌توان با موفقیت بازسازی کرد و در حیوانات بزرگ بهبود عملکرد حرکتی و تداوم الکتریکی را در پی داشت .
اما این کار تا کنون بر روی یک انسان زنده انجام نشده است.
اگرچه این مقالات نتایج امیدوارکننده‌ای را ارائه می‌دهند، عواملی مانند آزمایش جراحی فقط در اجساد، عملکرد پایین بازسازی نخاع قطع شده و تنوع بین گونه‌ها موانع عمده‌ای هستند که فرض امکان‌سنجی پیوند سر را در یک انسان زنده زیر سوال می‌برند. هنوز در مورد عناصر کلیدی در این روش مانند اتصال عملکردی طناب نخاعی، محافظت عصبی کافی و کنترل درد پس از عمل تردید وجود دارد .
آزمایشات هنوز داده های کافی ارائه نمی دهد و مطالعات تجربی بیشتری در جسد انسان و حیوانات باید انجام شود.
دیر یا زود، این روش قریب الوقوع است. با این حال، در شرایط فعلی، این تلاش غیراخلاقی خواهد بود. به همین دلیل، بحث در مورد تهیه اساسنامه های اخلاقی مناسب برای این عملیات خاص بسیار مهم است.
واکنش مردم و جامعه علمی
جامعه علمی دیگر نباید این رویه را محصول تخیل بداند، بلکه موضوعی جاری است که نگرانی‌هایی را ایجاد میکند و نیاز به تحلیل دارد.باید جراحان معتبر و متخصص از کشورها و رشته های مختلف نظر خود را اعلام و هر گوشه ای از ابهام را روشن کنند. هر مرحله از روش باید به طور گسترده مورد مطالعه قرار گیرد. یک بحث علمی باید آغاز شود تا پروژه را در بر بگیرد، ارزیابی کند، دوراهی های اخلاقی را برطرف کند و در مطالعات تجربی روی اجساد و حیوانات شرکت کند.
جدای از امکان‌پذیری رویه و موانع اخلاقی، یک نکته دیگر نیز وجود دارد که باید در نظر بگیریم: بحث غیرضروری و سودار نسبت به این رویه. احتمالاً بدبینی موجود محصول احساس ناامنی خود ما نسبت به چیز جدید و چالش برانگیز است. باید بیندیشیم که آیا حاضریم نه تنها از موانع عملی، بلکه از تردیدها و ترس‌های خود نیز عبور کنیم. با دادن فرصت به این روش، شاید شکست پیشرفت های اخیر و به طور کلی پزشکی را بپذیریم. همانطور که رن و کاناورو گفته اند: “وقتی مجبورید بدنی را تغییر دهید زیرا نمی توانید آن را تعمیر کنید، این نشانه شکست است.”.
آیا آمادگی پذیرش پیشرفت های اخیر و برداشتن گامی رو به جلو را داریم؟ آیا ما حاضریم به ناتوانی خود برای مقابله با بیماری های لاعلاج رسیدگی کنیم و راه حلی ارائه بدهیم؟
منابع
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28188845
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6511668/https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/6025-cerebral-hypoxiahttps://medlineplus.gov/ency/article/001435.htmhttps://www.sciencefocus.com/the-human-body/in-cold-blood-how-therapeutic-hypothermia-can-save-lives/#:~:text=Cooling%20the%20body%20after%20cardiac,to%2033%2D36%C2%B0C.
https://scholar.google.com/scholar_lookup?journal=Surgery&title=Restoration+of+motor+function+after+operative+reconstruction+of+the+acutely+transected+spinal+cord+in+the+canine+model.&volume=pii:+S0039-6060(17)30711-0&publication_year=2017&
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705925
https://archive.org/details/bloodvesselsurge00guthuoft
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2763473
href=”https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4999463
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705925
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6492870/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5705925
درباره نویسنده
موژان پارسا پژوهشگر ارشد توانبخشی شناختی دانشگاه شهید بهشتی و همکار قطب عصب روان‌شناسی شناختی کشور است. جریان اصلی تحقیقات وی اختلالات عصب تحولی و به طور خاص متمرکز بر اوتیسم می باشد.