پرایمینگ TMS یعنی قبل از پروتکل اصلی rTMS/iTBS، با tDCS کوتاه‌مدت مغز را به‌سمت یک حالت فیزیولوژیک خاص هدایت کنیم تا تحریک بعدی جهت‌دارتر و قوی‌تر عمل کند. tDCS خودش «شلیک نورون» ایجاد نمی‌کند؛ فقط ولتاژ غشای نورون‌ها را ذره‌ای جابه‌جا می‌کند (حدود چند دهم میلی‌ولت)، و همین کافی‌ست تا مغز نسبت به TMS بعدی «آماده‌تر یا حساس‌تر» شود.
خلاصهٔ اجرایی (TL;DR)
ایدهٔ اصلی: اثر TMS به «وضعیت لحظه‌ای مغز» وابسته است. بر اساس مطالعات موجود اگر قبل از iTBS چند دقیقه tDCS بدهیم (پرایمینگ)، شبکه‌های مغزی وارد حالت آماده‌تر می‌شوند و اتصال کارکردی (functional connectivity) هدفمندتر تغییر می‌کند.
طراحی مطالعه: ۳۰ فرد سالم؛ tDCS آندودال/کاتودال/شَم (۱۰ دقیقه، ۱ میلی‌آمپر) روی DLPFC چپ سپس iTBS (۶۰۰ پالس، ۱۹۰ ثانیه، ۹۰٪ rMT). سه نوبت rs-fMRI: پیش از tDCS، پس از tDCS، و پس از iTBS.
نتیجهٔ کلیدی: وقتی iTBS روی DLPFCی که با tDCS کاتودال مهار شده اجرا شد، پیوندهای کارکردی قوی‌تری نسبت به حالت آندودال دیده شد (ACC/پاراسینگولیت، اینسولا/اپرکولوم، هشل و استریاتوم). الگوی دیده‌شده با همئوستاتیک پلاستیسیته همخوان است.
اهمیت بالینی: می‌توان با «پرایمینگ هدفمند» (مثلاً کاتودال→iTBS) پروتکل‌های درمانی مبتنی بر DLPFC را برای افسردگی بهینه کرد.
پرایمینگ TMS چیست و چرا مهم است؟
«پرایمینگ» یعنی آماده‌سازی کوتاه مغز قبل از پروتکل اصلی rTMS. tDCS با جابجا کردن جزئی قطبش غشاء (آندودال ≈ تمایل به تسهیل، کاتودال ≈ تمایل به مهار) ظرفیت پلاستیسیته را بالا/پایین می‌برد. بر اساس اصل همئوستاتیک پلاستیسیته اگر شبکه قبل از تحریک «به بالا» رانده شود، تحریک بعدی تمایل دارد آن را به تعادل برگرداند و برعکس؛ بنابراین iTBS روی مغزِ مهار‌شده می‌تواند اثر پررنگ‌تری بگذارد.
یافته‌های اصلی (به زبان ساده)
پس از tDCS: گروه آندودال کمی اتصال بالاتر، کاتودال کمی پایین‌تر نسبت به خط پایه.
پس از iTBS: الگو وارونه شد؛ یعنی کاتودال→iTBS اتصال قوی‌تری نسبت به آندودال→iTBS نشان داد؛ عمدتاً در ACC/پاراسینگولیت، اینسولا/اپرکولوم/هشل و پیوندهای فرونتو-استریاتال.
برداشت: iTBS وقتی روی قشر پیشاً مهار‌شده اجرا شد، اثر قوی‌تری بر شبکهٔ هدف گذاشت—یک جلوه‌ی کلاسیک homeostatic metaplasticity.
نکتهٔ روشی: اگرچه همهٔ آزمون‌های «کل طرح» معنی‌دار نشد (نمونه کم)، الگوی برهم‌کنش (آندودال در مقابل کاتودال × بعد از tDCS در مقابل بعد از TMS) پایدار بود و با فیزیولوژی سازگار است.
این نتایج برای درمان چه معنایی دارند؟
چرا DLPFC چپ؟
DLPFC در کنترل شناختی، خلق، توجه و پاداش نقش مرکزی دارد و با ACC، قشر جداری، آمیگدالا، استریاتوم، تالاموس و هیپوکامپ در ارتباط است. تحریک درست این ناحیه می‌تواند اتصال فرونتو-استریاتال دوپامینی را تعدیل کند—مسیر مهم در افسردگی.
پروتکل‌های قابل‌اجرا (بر پایه شواهد مطالعه)
کاتودال tDCS (۱۰ دقیقه، ۱ mA) → iTBS (۶۰۰ پالس، ~۸۰–۹۰٪ rMT) روی DLPFC چپ
هدف: پرایم مهاری سپس تحریک تسهیلی برای افزایش پاسخ شبکه‌ای (ACC/استریاتوم).
مناسب: افسردگی مقاوم، نشخوار/اضطراب بالا.
آندودال tDCS → iTBS
در این مطالعه، پس از iTBS اثر ضعیف‌تری نسبت به کاتودال دیده شد؛ می‌تواند زمانی مفید باشد که از برانگیختگی بیش از حد نگرانیم.
هیرید tDCS→TMS برای افراد حساس به صدا/درد
tDCS آستانهٔ تحریک را پایین می‌آورد و تحمل‌پذیری را بهتر می‌کند.
مکانیسم عمل—سه لایهٔ مکمل
الف) لایهٔ سلولی/سیناپسی
شیفت پتانسیل غشایی:
آندودال tDCS کمی دپلاریزاسیون می‌دهد → نورون‌ها راحت‌تر شلیک می‌کنند.
کاتودال tDCS کمی هایپرپولاریزاسیون می‌دهد → نورون‌ها سخت‌تر شلیک می‌کنند.
کلسیم و گیرنده‌های NMDA/GABA: ورود Ca²⁺ از طریق NMDA «درِ پلاستیسیته» را باز/بسته می‌کند.
اگر سطح فعالیت «زیاد» باشد، سیستم برای جلوگیری از اشباع، پلاستیسیته را پایین می‌آورد (LTD-like).
اگر سطح فعالیت «پایین» باشد، سیستم برای جبران، پلاستیسیته را بالا می‌برد (LTP-like).
BCM/Metaplasticity (نظریه آستانهٔ لغزان): مغز برای ثبات، آستانهٔ تغییر سیناپسی را با توجه به «فعالیت اخیر» بالا/پایین می‌برد. این همان همئوستاتیک پلاستیسیته است.
نتیجهٔ عملی:
وقتی با کاتودال کمی فعالیت را پایین می‌آوریم، آستانهٔ LTP پایین می‌آید؛ حالا اگر iTBS (تحریک تسهیلی) بدهیم، جهش پلاستیک بزرگ‌تری رخ می‌دهد. برعکس، اگر با آندودال از قبل سطح را بالا برده باشیم، iTBS ممکن است «اشباع/اکلوژن» بدهد و اثرش کمتر شود.
ب) لایهٔ میکروسرکویت/ناحیه‌ای
تعادل مهار/تحریک (E/I): tDCS روی شبکه‌های GABAergic و Glutamatergic اثر می‌گذارد و نسبت E/I را تنظیم می‌کند؛ iTBS بعدی همین مدار را در وضعیت جدید «توده‌ای» می‌گیرد و خروجی بزرگ‌تری می‌سازد.
جهت جریان و هم‌خطی با ژیروس: زاویهٔ میدان نسبت به ژیروس‌ها تعیین می‌کند کدام لایه‌های قشری (II/III vs V) بیشتر درگیر شوند؛ پرایمینگ این حساسیت لایه‌ای را هم جابه‌جا می‌کند.
ج) لایهٔ شبکه‌ای/سامانه‌ای
ریتم‌ها و هم‌زمانی (Oscillations): tDCS می‌تواند قدرت ریتم‌های تتا/آلفا و هم‌زمانی شبکه را تغییر دهد. iTBS چون خودش الگوی تتا-بِرست دارد، وقتی شبکه از قبل در «فاز مناسب» است، قفل‌فازی (phase-locking) بهتر می‌شود و اتصال‌های DLPFC↔ACC/استریاتوم پررنگ‌تر می‌گردند.
مدولاسیون دوپامین فرونتو–استریاتال: تحریک DLPFC اتصال و تون دوپامینی استریاتوم را عوض می‌کند؛ پرایمینگ تعیین می‌کند این مدولاسیون چقدر «به‌سمت بالا» یا «به‌سمت پایین» برود.
3) چرا «کاتودال tDCS → iTBS» اغلب قوی‌تر دیده می‌شود؟
یک تشبیه: فرض کنید سیناپس‌ها مثل «فنر» باشند. اگر فنر را کمی شل کنیم (کاتودال)، با همان ضربهٔ iTBS، برگشت و دامنهٔ حرکت بزرگ‌تری می‌گیریم (LTP-like). اگر فنر را از قبل کشیده باشیم (آندودال)، ضربهٔ بعدی خیلی جایی برای افزایش دامنه نمی‌گذارد (اشباع/Downscaling).
4) زمان‌بندی و «پنجرهٔ پرایمینگ»
مدت tDCS کوتاه (≈۱۰ دقیقه) + وقفهٔ کوتاه تا iTBS (چند دقیقه ثابت) بهترین «پنجرهٔ همئوستاتیک» را می‌دهد.
اگر فاصله خیلی زیاد شود، اثر پرایمینگ کم می‌شود؛ اگر خیلی کوتاه باشد، ناراحتی/آرتیفکت و هم‌پوشانی می‌دهد.
5) عوامل مؤثر بر نتیجه (چرا گاهی جواب برعکس می‌شود؟)
قطبیت و مونتاژ الکترود (اندازه/محل رفرنس)
شدت/مدت (۱ mA ده‌دقیقه‌ای )
شدت iTBS نسبت به rMT (۸۰–۹۰٪ در DLPFC معمولاً کافی/تحمل‌پذیر است)
State وابستگی: خواب ناکافی، کافئین، داروهای ضدافسردگی/بنزودیازپین‌ها، اضطراب جلسه، همه «آستانهٔ پلاستیسیته» را تغییر می‌دهند.
جهت‌گیری کویل و فاصلهٔ پوست تا قشر (Dose واقعی در بافت).
از نظر شواهد، متاآنالیز شبکه‌ای برونونی و همکاران (JAMA Psychiatry) نشان داد pTMS بالاترین شانس پاسخ را در مقایسه با شم دارد و پس از آن rTMS دوطرفه، فرکانس‌بالا و فرکانس‌پایین قرار می‌گیرند؛ البته بازه‌های اطمینانِ pTMS پهن‌تر است (تعداد مطالعات کمتر)، پس باید با برنامه‌ریزی بالینی دقیق به‌کار رود. در عمل، ما پرایمینگ را برای بیمارانی پیشنهاد می‌کنیم که پاسخ ناقص به پروتکل استاندارد دارند یا از ابتدا می‌خواهیم «راندمان» دورهٔ iTBS/rTMS را بالاتر ببریم—برای نمونه، ۱۰ دقیقه tDCS (۱–۲ mA) روی DLPFC و بلافاصله iTBS استاندارد. ایمنی مشابه TMS معمول است و انتخاب قطعیِ نوع پرایمینگ (آندال/کاتودال یا بلاک rTMS) بعد از ارزیابی پزشکی و براساس هدف درمانی انجام می‌شود.
پرسش‌های پرتکرار (FAQ)
پرایمینگ TMS دقیقاً چیست؟
یک گام ۱۰ دقیقه‌ای با کاتودال tDCS قبل از iTBS/rTMS که وضعیت شبکه را تنظیم می‌کند تا تحریک اصلی اثر هدفمندتری بگذارد.
چرا کاتودال→iTBS بهتر بود؟
چون مغز تمایل دارد تعادل را حفظ کند (همئوستاتیک پلاستیسیته). وقتی شبکه کمی مهار شد، iTBS تسهیلی تغییر بزرگ‌تری ایجاد کرد.
آیا این برای همهٔ بیماران افسردگی مناسب است؟
نه؛ انتخاب فردمحور لازم است (شرح‌حال، QEEG، داروها، خواب، تحمل). اما برای عدم پاسخ به rTMS استاندارد، گزینهٔ معناداری است.
شدت‌ها و مدت‌ها چقدر باشند؟
طبق همین مطالعه: tDCS ۱ mA، ۱۰ دقیقه؛ iTBS ۶۰۰ پالس، ۱۹۰ ثانیه، ~۹۰٪ rMT. در کلینیک، بر اساس دستگاه/آستانهٔ فردی تنظیم می‌کنیم.
ایمنی چطور؟
با غربالگری دقیق و رعایت دستورالعمل، ایمن است؛ شایع‌ترین عارضه‌ها سردرد/سوزن‌سوزن خفیف و گذراست.
درباره نویسنده
دکتر علی محمد کمالی فارغ التحصیل دکترای تخصصی علوم اعصاب از دانشگاه علوم پزشکی شیراز، بیش از 15 سال است که در زمینه پژوهش، تدریس و فعالیت های اجرایی در حوزه علوم اعصاب فعالیت و تجربه دارد. وی همچنین در ارتقا عملکرد های شناختی با استفاده از نوروتکنولوژی و مطالعات خواب تخصص ویژه ای دارد. او یکی از بنیانگذاران انستیتو سلامت مغز دانا است، (گروهی که سلامت مغز را اولویت جامعه می داند).
دکتر کمالی بیش از 50 مقاله پژوهشی (h-index 15) در مجلات معتبر علمی به چاپ رسانده و در حال حاضر مدیر عامل انستیتو سلامت مغز دانا است. بعلاوه به عنوان پژوهشگر ارشد واحد مغز، شناخت و رفتار دپارتمان علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز مشغول فعالیت می باشد. مشاهده پروفایل علمی دکتر علی محمد کمالی در Google Scholar
دکتر کمالی علاوه بر تخصص در زمینه علوم اعصاب، سال ها است که به عنوان مدیر اجرایی مجله علوم پزشکی پیشرفته و فناوری های کاربردی (JAMSAT) مشغول به فعالیت است. همچنین به عنوان دبیر اجرایی انجمن علوم اعصاب ایران شاخه فارس فعالیت می کند.