منبع جامع ایمنی و عوارض دستگاه rTMS

منبع جامع ایمنی و عوارض دستگاه rTMS با هم بشنویم:

بسیاری از مراجعین ما این سوال را دارند که عوارض دستگاه rTMS چیست در این متن در مورد ایمنی و عوارض جانبی تحریک مغزی با جریان مستقیم تکراری (rTMS) در اختلالات روانی بحث می کنیم.

تحریک مغزی با جریان مستقیم تکراری (rTMS) در بسیاری از کشورها به عنوان یک روش درمانی برای اختلال افسردگی اساسی (MDD) تایید شده است و تحقیقات جاری بر روی سایر اختلالات روانی نیز تمرکز دارد.

تحقیقات اخیر نشان می دهد که عوارض جانبی جدی ناشی از rTMS در سایر اختلالات روانی به طور کامل بررسی نشده است. با این حال، به طور کلی هیچ مدرکی دال بر وجود عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی به لحاظ بالینی در سایر اختلالات از جمله شرایطی که rTMS برای سندرم های افسردگی همزمان اعمال می شود، مانند افسردگی بعد از سکته مغزی که کاربرد آن به طور بحث برانگیزی مورد بحث قرار گرفته است، وجود ندارد.

 حجم عظیم شواهد علمی حاصل از هزاران بیمار شرکت کننده در کارآزمایی‌های بالینی، منجر به تحولات قابل توجهی در زمینه بررسی عوارض دستگاه rTMS شده است. این تحولات شامل:

• توسعه سریع‌تر پروتکل‌های جدید rTMS: با هدف دستیابی به نوآوری و افزایش کارایی درمان.
• گسترش دامنه پارامترهای تحریک: فراتر از محدودیت‌های قبلی برای یافتن تنظیمات بهینه برای هر بیمار و اختلال.
• کاربرد rTMS در شرایط هم‌زمانی با سایر اختلالات: به منظور بررسی اثرات درمانی آن در طیف وسیع‌تری از بیماری‌های روانی.

اگر در شیراز یا جنوب کشور هستید نوبت خود را با متخصصین ما رزرو کنید تا بهتر متوجه شوید که آیا rTMS درمان مناسبی برای شما و عزیزانتان است و آیا کمترین میزان عوارض را برای شما دارد؟ تا زندگی را دوباره با تمام شگفتی ها و زیبایی هایش ببینید. 09172030360 – 07136476172

 پروفایل ایمنی TMS بسیار عالی است. عوارض جانبی رایجی وجود دارند، اما معمولاً جزئی هستند و به راحتی مدیریت می‌شوند. عوارض جانبی جدی بسیار نادر هستند و جدی‌ترین عارضه شناخته‌شده تشنج است. بیماران باید برای عوامل خطر تشنج مورد بررسی قرار گیرند، و می‌توان با روش‌های مختلف از تشنج پیشگیری کرد؛ از جمله غربالگری دقیق، تعیین صحیح آستانه حرکتی، انتخاب دوز مناسب، و در نهایت آموزش کارکنان. این مقاله با هدف ارائه آموزش به کارکنان طراحی شده است تا بتوانند TMS را به صورت ایمن اجرا کنند.

در این مقاله ما اثرات جانبی TMS را، چه رایج و چه نادر، بررسی خواهیم کرد. همچنین، روش‌های غربالگری و طبقه‌بندی خطر برای بیماران را مرور می‌کنیم. محافظت از شنوایی، تشخیص و مدیریت تشنج و غش (سنکوپ)، شناسایی و پاسخگویی به نیازهای گروه‌های خاصی که ممکن است در معرض خطر بیشتری باشند، و همچنین شناسایی و رسیدگی به شرایط خاص بیماری و عوارض مربوطه را نیز پوشش خواهیم داد.

عوارض شایع

بیایید با اثرات جانبی یا عوارض جانبی TMS شروع کنیم. شایع‌ترین عوارض جانبی TMS شامل سردرد است که معمولاً در طول یا بلافاصله پس از انجام فرآیند رخ می‌دهد. این سردرد به این دلیل اتفاق می‌افتد که میدان مغناطیسی در مسیر خود به مغز، عضلات پوست سر را تحریک کرده و باعث انقباض آن‌ها می‌شود، که این امر می‌تواند سردردی شبیه به سردرد ناشی از تنش عضلانی ایجاد کند.

یکی دیگر از عوارض رایج، درد یا ناراحتی پوست سر است. این نیز به دلیل انقباض عضلات پوست سر رخ می‌دهد و در طول فرآیند تجربه می‌شود. TMS همچنین ممکن است باعث درد صورت شود که ناشی از تحریک عصب صورت و انقباض عضلات آن است. همچنین گزارش شده که این روش می‌تواند باعث سرگیجه یا احساس سبکی سر شود.

بررسی عوارض دستگاه rTMS در مطالعات مختلف

در مطالعه مروری اخیر “Brunoni et al. (2017)” که بر روی 81 مطالعه با 4233 بیمار انجام شد، طیف گسترده‌ای از پروتکل‌های rTMS از جمله، TMS “عمیق” (H-coil)، priming TMS و TBS، علاوه بر پروتکل‌های کلاسیک فرکانس پایین و بالا، مورد بررسی قرار گرفت. لازم به ذکر است که این دسته‌ها نشان‌دهنده پروتکل‌های استاندارد نیستند، بلکه گروهی ناهمگن از روش‌های مختلف را نشان می‌دهند. در میان پروتکل‌های نوآورانه، تمایل به افزایش پارامترها (مانند شدت تحریک) با هدف دستیابی به کارایی بیشتر مشاهده شده است.

تحلیل عمیق‌تر مطالعات و عوارض دستگاه rTMS برای اختلالات روانی

در دنیای پرشتاب علم روانپزشکی، تحریک مغزی با جریان مستقیم تکراری (rTMS) همچون ستاره‌ای نوظهور در حال درخشش است. این روش درمانی نوین، امیدی تازه را برای رهایی از چنگال اختلالات روانی مانند افسردگی، اضطراب، وسواس فکری-اجباری و درد مزمن به ارمغان آورده است. اما همانند هر داروی جدیدی، rTMS نیز با چالش‌ها و پرسش‌های متعددی همراه است. در این نوشتار، سفری به دنیای علم rTMS خواهیم داشت و با بررسی عمیق‌تر مطالعات انجام شده، به درک جامع‌تری از این روش درمانی شگفت‌انگیز دست خواهیم یافت.

تنوع پروتکل‌های rTMS: گامی در جهت نوآوری و کارایی

گویی که هر مغز، دنیایی منحصر به فرد باشد، rTMS نیز با تنوع گسترده پروتکل‌های درمانی، خود را با نیازهای متفاوت بیماران تطبیق می‌دهد. این تنوع شامل پارامترهای مختلفی مانند شدت میدان مغناطیسی، فرکانس تحریک، مدت زمان هر جلسه، تعداد جلسات و محل تحریک مغز می‌شود. هر کدام از این پارامترها همچون نت‌های یک سمفونی، اثرات متفاوتی بر نتایج درمانی می‌گذارند.

• شدت میدان مغناطیسی: گویی که با نواختن یک نت قوی، می‌توانیم توجه مغز را جلب کنیم، افزایش شدت میدان مغناطیسی در rTMS نیز می‌تواند منجر به افزایش اثربخشی درمان شود. اما این نت قوی، خطرات خاص خود را نیز به همراه دارد و احتمال بروز عوارض جانبی را افزایش می‌دهد.
• فرکانس تحریک: سرعت نواختن نت‌ها در یک قطعه موسیقی، ریتم و حال و هوای آن را تعیین می‌کند. در rTMS نیز فرکانس تحریک، به تعداد دفعات تحریک سلول‌های عصبی در ثانیه اشاره دارد و نقش تعیین‌کننده‌ای در تنظیم فعالیت مغز ایفا می‌کند. فرکانس‌های پایین (مانند 1 هرتز) همچون نواختن نت‌های آرام، فعالیت مغز را کاهش می‌دهند، در حالی که فرکانس‌های بالا (مانند 10 هرتز) با سرعتی تند، فعالیت مغز را افزایش می‌دهند.
• مدت زمان هر جلسه: هر جلسه rTMS همچون یک کنسرت کوتاه، مدت زمان مشخصی دارد که 3 تا 30 دقیقه. این مدت زمان، فرصتی برای تنظیم دقیق نت‌ها و رسیدن به حداکثر اثرگذاری درمان را فراهم می‌کند.
• تعداد جلسات: تعداد جلسات مورد نیاز برای درمان rTMS، همچون تعداد کنسرت‌های لازم برای تسلط بر یک قطعه موسیقی، می‌تواند از 10 تا 30 جلسه متغیر باشد. این تعداد جلسات، با توجه به نوع اختلال، شدت علائم و پاسخ بیمار به درمان تعیین می‌شود.
• محل تحریک مغز: هر ناحیه از مغز، همچون یک ساز مجزا، وظایف خاص خود را بر عهده دارد. انتخاب محل تحریک مغز در rTMS، با ظرافت یک نوازنده ماهر، با توجه به نوع اختلال روانی انجام می‌شود. به عنوان مثال، برای درمان افسردگی، معمولاً ناحیه پیشانی چپ مغز تحریک می‌شود، گویی که با نواختن نت‌های شاد در این ناحیه، تاریکی افسردگی را از بین می‌بریم.

عوارض دستگاه rTMS: چالش همیشگی درمان‌ها

همانطور که هر دارویی ممکن است با عوارض جانبی همراه باشد، rTMS نیز از این قاعده مستثنی نیست. با این حال، جای نگرانی نیست، چرا که عوارض جانبی rTMS به طور کلی خفیف و گذرا هستند و شامل سردرد، سرگیجه، خستگی و تحریک پوست سر می‌شوند. گویی که پس از نواختن یک سمفونی زیبا، کمی خسته شده ایم و نجواهایی در گوشمان زمزمه می‌شود.

اما در موارد نادر، عوارض جانبی جدی‌تری مانند تشنج نیز می‌تواند رخ دهد.

عوارض جانبی رایج TMS و نحوه درمان آنها

عوارض جانبی و خطرات TMS شایع ترین عوارض جانبی مرتبط با TMS شامل سردرد، ناراحتی پوست سر، سرگیجه و تکان خوردن صورت است. که این عوارض جانبی به موقتی و خفیف هستند. این عوارض جانبی به زودی پس از یک جلسه بهبود می یابد و با پیشرفت درمان، کمتر رخ می دهد. سردرد معمولا به این دلیل ایجاد می شود که در حین انجام تحریک مغناطیسی و رسیدن آن به مغز، پوست یا عصلات نیز تحت تاثیر قرار می گیرند.

سردرد • هیدراته بمانید: کم آبی بدن می تواند به سردرد کمک کند، بنابراین مطمئن شوید قبل و بعد از جلسه TMS آب کافی بنوشید. • مسکن های بدون نسخه: با تأیید پزشک خود، مصرف مسکن های بدون نسخه مانند استامینوفن یا ایبوپروفن را طبق دستورالعمل در نظر بگیرید.

ناراحتی پوست سر • ماساژ ملایم پوست سر: ماساژ ملایم پوست سر می تواند به کاهش ناراحتی کمک کند. از نوک انگشتان خود استفاده کنید و حرکات دورانی ملایم را اعمال کنید. • با تکنسین خود ارتباط برقرار کنید: در صورت بروز هرگونه ناراحتی در طول جلسه، با تکنسین TMS خود صحبت کنید. آنها می توانند برای راحتی بیشتر شما تنظیماتی انجام دهند.

سرگیجه • قبل از جلسه غذا بخورید: قبل از جلسه TMS یک وعده غذایی سبک یا میان وعده میل کنید تا سطح قند خون خود را تثبیت کنید و احتمال سرگیجه را کاهش دهید. • به آرامی حرکت کنید: هنگام بلند شدن بعد از جلسه، برای به حداقل رساندن خطر سرگیجه، به آرامی بلند شوید.

خطرات کم‌تر رایج TMS

در حالی که TMS به طور کلی بی خطر است، مهم است که خطرات کم‌تری مانند تشنج،شیدایی و کاهش شنوایی (به دلیل استفاده نکردن از گوش گیر) را بپذیریم. به یاد داشته باشید که با پزشک و تکنسین TMS خود به طور واضح صحبت کنید. این امر به ویژه در صورت تجربه هر چیز جدید یا غیرمعمول مهم است.

تشنج • غربالگری دقیق: سابقه پزشکی خود را به طور کامل با پزشک خود در میان بگذارید. • رعایت دستورالعمل ها: به طور دقیق به تعداد و دفعات توصیه شده جلسات TMS پایبند باشید. انحراف از دستورالعمل های تجویز شده ممکن است خطر تشنج را افزایش دهد.

شیدایی • ارتباط مداوم: ارتباط مداوم با پزشک خود در مورد تغییرات خلقی یا سطح انرژی را حفظ کنید. • رویکرد مشارکتی: اگر سابقه حملات شیدایی یا اختلال دو قطبی دارید، برای نظارت بر هر گونه علائم، با تیم درمانی خود همکاری نزدیکی داشته باشید. آنها در صورت لزوم با شما همکاری خواهند کرد تا به موقع برنامه درمانی خود را تنظیم کنید.

• موارد افزایش خطر عوارض جانبی:

  مصرف برخی داروها: مصرف برخی داروها مانند داروهای ضد تشنج یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای می‌تواند خطر عوارض جانبی rTMS را افزایش دهد. گویی که این داروها، نت‌های ناهماهنگی را به سمفونی rTMS اضافه کرده و احتمال وقوع نجواهای ناخوشایند عوارض جانبی را بیشتر کنند.

• کمبود خواب: درست همانطور که کمبود خواب می‌تواند تمرکز نوازندگان را برهم بزند، کمبود خواب در بیماران تحت درمان با rTMS نیز می‌تواند خطر عوارض جانبی را افزایش دهد. مغز خسته، آمادگی کمتری برای هماهنگی با نت‌های مغناطیسی rTMS دارد.

مطالعات گسترده، نتایج امیدوارکننده

تحقیقات گسترده‌ای با شرکت هزاران بیمار بر روی اثربخشی و ایمنی rTMS انجام شده است. این مطالعات که همچون ارکستری بزرگ، نتایج متعددی را به گوش جهانیان رسانده‌اند، نشان می‌دهند که rTMS می‌تواند برای درمان افسردگی و سایر اختلالات روانی موثر باشد.

• مطالعه برونو و همکاران (2017): این مطالعه بزرگ که بر روی 81 مطالعه با 4233 بیمار انجام شد، از تنوع قابل توجهی در پروتکل‌های rTMS از جمله روش‌های تازه‌تر و با شدت بالاتر خبر می‌دهد. در این مطالعه، محققان دریافتند که عوارض دستگاه rTMS در بیماران تحت درمان با روش‌های جدیدتر، تفاوتی با روش‌های سنتی نداشت. این نتایج، نویدبخش به نظر می‌رسند، اما برای تعیین برتری نهایی این روش‌ها از نظر ایمنی و اثربخشی، مطالعات بیشتری با تمرکز بر رابطه دوز-پاسخ مورد نیاز است.

مؤسسه ملی سلامت (NIH) یک مطالعه کنترل‌شده تصادفی مستقل انجام داد. در این مطالعه تحت حمایت NIH، هیچ موردی از تشنج، مرگ یا خودکشی گزارش نشد و عوارض جانبی سیستمیک حداقل بودند. هیچ تأثیر نامطلوبی بر شناخت مشاهده نشد. شایع‌ترین عوارض جانبی شامل سردرد و ناراحتی پوست سر بودند، و ۵.۵ درصد از بیمارانی که TMS فعال دریافت می‌کردند، به دلیل عوارض جانبی درمان را متوقف کردند. چهار مورد از این توقف‌ها به دلیل سردرد و یک مورد به دلیل سنکوپ یا غش بود.

۳۶ درصد از بیماران درد در محل اعمال تحریک را گزارش کردند و تقریباً ۱۱ درصد ناراحتی در همان محل را اعلام کردند. با گذشت زمان، فراوانی سردرد و درد پوست سر با تکرار جلسات کاهش یافت.

عوارض دستگاه rTMS موقتی است

در تمام مطالعات ذکر شده، عوارض جانبی روانپزشکی ناشی از rTMS موقتی بوده و به سرعت با قطع درمان یا تغییر تنظیمات دستگاه برطرف شده‌اند و یا با داروهای روانپزشکی قابل کنترل هستند.

مهمترین نگرانی در مورد عوارض دستگاه rTMS

یکی از نگرانی‌های مهم، احتمال تشنج در بیماران روانپزشکی است، زیرا عوامل زمینه‌ساز مختلفی وجود دارند، مانند مصرف داروهایی که بر آستانه تشنج تأثیر می‌گذارند، مصرف مواد مخدر (مانند الکل و کافئین) و الگوهای رفتاری ناپایدار (مانند آشفتگی و کمبود خواب). این شرایط زمانی که پارامترهای فنی بر اساس پروتکل‌ها یا طراحی کویل در بالاترین حد خود قرار دارند، اهمیت بیشتری پیدا می‌کنند.

برخی از داروها می تواند ریسک تشنج بالا ببرد (مانند کلومیپرامین)بنابراین بهتر است اگر rTMS برای بیمارانی که همزمان داروهای با خاصیت تشنج‌زایی مصرف می‌کنند، تجویز شود، بهتر است که در مورد آنها که احتیاط بیشتری صورت گیرد،

به طور کلی بیمار باید در مورد مصرف مواد مخدر و عادات رفتاری، به خصوص الگوی خواب، به متخصص اطلاع دهند و تحت نظارت باشند.

تشنج مهمترین عوارض دستگاه rTMS

ایجاد تشنج جدی‌ترین عارضه جانبی حاد ناشی از TMS است. تا به امروز موارد متعددی از تشنج‌های تصادفی ناشی از TMS یا rTMS گزارش شده است که اغلب آن‌ها قبل از تعریف محدودیت‌های ایمنی رخ داده‌اند. با این حال، با در نظر گرفتن تعداد زیاد افراد و بیمارانی که از سال ۱۹۹۸ تحت درمان با TMS قرار گرفته‌اند و تعداد کم موارد تشنج، می‌توان گفت که خطر القای تشنج توسط TMS/rTMS قطعا بسیار پایین است.

به طور کلی، تشنج‌هایی که در حین انجام TMS رخ می‌دهند، ناشی از تحریک این روش در نظر گرفته می‌شوند، به این معنی که در صورت عدم تحریک (به جز در افرادی که صرع شناخته شده دارند و تشنج آن‌ها ممکن است تصادفی و غیرمرتبط باشد) خطر عود مجدد تقریبا وجود ندارد.

مقالات منتشر شده تا فوریه ۲۰۲۰ برای گزارش‌های تشنج بررسی شدند و ۴۱ مورد شناسایی شد (Chou et al., 2020). اگرچه تفسیر اعداد بدون در نظر گرفتن مخرج (تعداد کل افراد تحت آزمایش) دشوار است، اما داده‌ها ارزشمند هستند. ۱۳ مورد در افراد سالم و ۲۸ مورد در بیماران با شرایط عصبی یا روانی رخ داده است. در ۱۹ مورد از تحریک مکرر با فرکانس بالا، ۱ مورد با فرکانس پایین، ۸ مورد با پالس منفرد، ۹ مورد با TMS عمقی با الگوهای مختلف، ۲ مورد با انفجار تتا با فواصل (iTBS)، ۱ مورد با انفجار تتا مداوم (cTBS) و ۱ مورد ناشناخته استفاده شده است.

به صورت کلی بسیاری از شرایط می‌توانند آستانه تشنج را پایین بیاورند و خطر تشنج را افزایش دهند. لیست این موارد گسترده است، اما به طور خاص شامل موارد زیر می‌شود:

• اختلالات متابولیک (کمبود سدیم خون، کمبود کلسیم خون، کمبود منیزیم خون، قند خون پایین، قند خون بالا، نارسایی کلیه/اورمی، نارسایی کبد)
• افزایش غلظت خون داروهای تشنج‌زا به دلیل کاهش دفع دارو (مثلاً به دنبال شروع آنتی‌بیوتیک برای درمان عفونت)
• کمبود خواب از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است
• خطر ابتلا به تشنج به ویژه در افرادی افسرده ای که دچار زوال عقل یا سکته مغزی هستند
• ترک الکل
• خطر بالای ابتلا به تشنج همچنین در برخی بیماری‌های اعصاب و روان مانند اسکیزوفرنی یا اوتیسم (Deykin and MacMahon, 1979, Bolton et al., 2011)، اختلال دوقطبی (Wotton and Goldacre, 2014, Sucksdorff et al., 2015) گزارش شده
• مصرف محرک‌هایی مانند کوکائین یا MDMA
• استفاده از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی مانند سیکلوسپورین، تاکرولیموس و سایر داروهایی که می‌توانند سندرم لکوانسفالوپاتی برگشت‌پذیر خلفی را ایجاد کنند.
• دیالیز
• عفونت سیستمیک و تب (Delanty et al., 1998)

در حالی که وجود یک یا چند مورد از این عوامل به معنای منع انجام TMS نیست، اما در هنگام برنامه ریزی برای انجام TMS در این افراد، به طور قطع احتیاط بیشتری لازم است. به ویژه، در صورتی که چندین عامل وجود داشته باشد که به طور بالقوه آستانه تشنج را کاهش می‌دهند،

در مطالعه‌ای که توسط Lerner و همکاران در سال ۲۰۱۹ انجام شد، برای بررسی خطر تشنج ناشی از تحریک مغناطیسی ترانس‌کرانیال (rTMS)، پرسشنامه‌هایی به ۲۵۱۰ نویسنده مقالات علمی که از rTMS استفاده کرده بودند و همچنین اعضای انجمن‌های بالینی rTMS ارسال شد. این پرسشنامه‌ها اطلاعات مربوط به تعداد جلسات rTMS انجام شده و تعداد تشنج‌های گزارش شده در طول پنج سال بین سال‌های ۲۰۱۲ تا ۲۰۱۶ را جمع‌آوری می‌کرد.

در مجموع، ۱۷۴ گروه که از انواع مختلف کویل‌ها (شامل کویل‌های شکل 8، مخروط دوتایی و کویل‌های H) و پروتکل‌های مختلف استفاده می‌کردند، به این پرسشنامه‌ها پاسخ دادند. آنها گزارش دادند که بیش از ۳۰۰۰۰۰ جلسه rTMS انجام شده است و در این میان، ۲۴ مورد تشنج رخ داده است. این معادل نرخ خطر استاندارد ۷ تشنج در هر ۱۰۰۰۰۰ جلسه rTMS است. و این نشان دهنده آمار بسیار پایین تشنج دراستفاده از rTMS است.

عوارض احتمالی تشنج چیست و چرا پیشگیری از آن مهم است؟

وقتی فردی دچار تشنج می‌شود، ممکن است حرکات شدید در اندام‌های خود داشته باشد که می‌تواند منجر به کبودی یا شکستگی استخوان به دلیل برخورد با زمین یا تجهیزات پزشکی شود. آن‌ها ممکن است دچار آسپیراسیون شوند، یعنی ورود ترشحات دهان به ریه‌ها، که این امر می‌تواند باعث کاهش سطح اکسیژن شود. کاهش اکسیژن ممکن است منجر به کاهش جریان خون یا اکسیژن‌رسانی به مغز شود و در نهایت آسیب مغزی ایجاد کند. آسپیراسیون همچنین می‌تواند منجر به ذات‌الریه شود.

استراتژی‌های کاهش این عوارض احتمالی تشنج شامل محافظت از بدن در برابر آسیب جسمی، انتقال آرام فرد به زمین، دور کردن تجهیزات از بیمار برای جلوگیری از برخورد اندام‌ها با تجهیزات، و جلوگیری از آسپیراسیون از طریق باز کردن راه هوایی است. یکی از تکنیک‌هایی که برای باز کردن راه هوایی استفاده می‌کنیم، که در دوره‌های حمایت اساسی از زندگی قلبی آموزش داده می‌شود، تکنیک «کج کردن سر و بلند کردن چانه» است.

مدیریت تشنج و اقدامات اورژانسی

در صورت وقوع تشنج، بلافاصله TMS را متوقف کرده و سیستم اورژانس پزشکی را فعال کنید. بیمار را از آسیب جسمی محافظت کنید؛ او را به آرامی روی زمین قرار داده و تجهیزات را از اطراف او دور کنید. با استفاده از تکنیک “کج کردن سر و بلند کردن چانه” از باز بودن راه هوایی اطمینان حاصل کنید و در صورت داشتن آموزش، اکسیژن ارائه دهید.

پس از تشنج، بیمار باید تحت ارزیابی پزشکی و عصبی قرار گیرد تا علت تشنج مشخص شود. بیمار نباید در همان روز خودش رانندگی کند و باید به دلیل احتمال سردرگمی تحت مراقبت برای پیشگیری از افتادن قرار گیرد. وقوع تشنج باید در پرونده پزشکی بیمار ثبت شود و به عنوان یک رویداد نامطلوب مهم به مقامات مربوطه گزارش شود.

ملاحظات خاص در دوران بارداری

دوران بارداری دوره‌ای است که خطر افسردگی افزایش می‌یابد و افسردگی درمان‌نشده می‌تواند هم بر مادر و هم بر نوزاد تأثیر بگذارد. از آنجا که TMS از جفت عبور نمی‌کند، به عنوان یک گزینه درمانی جذاب مطرح است. با این حال، هورمون‌های تولیدمثلی در دوران بارداری ممکن است خطر تشنج را افزایش دهند و تشنج ناشی از TMS می‌تواند مادر و جنین را در معرض خطر قرار دهد.

کودکان و نوجوانان به عنوان جمعیت خاص

کودکان و نوجوانان به عنوان جمعیتی خاص در نظر گرفته می‌شوند، زیرا آستانه حرکتی آن‌ها بالاتر و آستانه تشنج آن‌ها پایین‌تر است. ساختار گوش آن‌ها نیز حساسیت بیشتری به پالس‌های TMS ایجاد می‌کند، که محافظت شنوایی مناسب را حتی مهم‌تر می‌سازد.

شناسایی و مدیریت نیازهای جمعیت‌های خاص

بیمارانی که با اختلال دوقطبی تحت درمان TMS قرار می‌گیرند، باید به دقت برای علائم شیدایی یا نیمه‌شیدایی نظارت شوند، زیرا TMS می‌تواند این حالات را تحریک کند. علاوه بر این، بیماران به شدت افسرده با افکار خودکشی باید برای درمان‌های جایگزین مانند ECT یا کتامین که سریع‌تر از TMS عمل می‌کنند، ارزیابی شوند.

مسئولیت‌ها

پزشکی که TMS را تجویز می‌کند، مسئولیت مناسب بودن پزشکی این روش برای بیمار یا فرد را بر عهده دارد. بنابراین، پیش از تجویز، باید ارزیابی‌ای از خطرات و مزایای پزشکی TMS برای آن بیمار خاص انجام داده باشد. این ارزیابی باید در پرونده پزشکی بیمار ثبت شود.

مسئولیت‌های اپراتورهای TMS برای اطمینان از اجرای ایمن این روش به شرح زیر خلاصه می‌شود. ابتدا، اپراتور TMS باید یک پروتکل توقف (timeout) را اجرا کند و اطمینان حاصل کند که بیمار، روش، محل و دوز صحیح برای آن فرد در نظر گرفته شده است.

دوم، اپراتور باید از قرارگیری صحیح گوش‌گیر (مخصوصا در شدت های بالا و دستگاه های قدیمی که صدای زیادی تولید می کنند) در گوش بیمار اطمینان حاصل کند. بیمار باید در تمام مدت انجام TMS از گوش‌گیر استفاده کند، و اپراتور نیز باید گوش‌گیر داشته باشد. اپراتور باید نظارت بصری مداوم داشته باشد تا اطمینان حاصل کند که بیمار هوشیاری خود را از دست نداده یا حرکات غیرطبیعی تجربه نمی‌کند.

اپراتورها باید بدانند چگونه به سرعت به امکانات بالینی دسترسی پیدا کنند، به پزشک مسئول اطلاع دهند، و محل تجهیزات اورژانسی مانند کیت اورژانس، اکسیژن یا دستگاه مکش را پیدا کنند، به‌ویژه اگر این روش در محیط بیمارستانی انجام شود.

برای مدیریت عوارض جانبی رایج، مهم است که در فرآیند رضایت آگاهانه، انتظارات را مشخص کنید. به بیماران اطمینان دهید که این عوارض جانبی مانند سردرد و درد پوست سر معمولاً با گذشت زمان کاهش می‌یابد. برای سردرد یا درد پوست سر، می‌توان داروهای مسکن بدون نسخه را قبل از درمان پیشنهاد داد.

تحریک مغزی با جریان مستقیم تکراری با الگوی خاص: تحریک تتا برست (TBS)

در اکثر پژوهش‌های انجام شده روی تحریک تتا برست (TBS)، از پارامترهایی که اولین بار توسط هوانگ و همکارانش (Huang et al., 2005) توصیف شد، استفاده شده است. این پارامترها شامل:

• بسته‌های ۵۰ هرتزی با ۳ پالس که با فرکانس ۵ هرتز تکرار می‌شوند.
• شدت تحریک معادل ۸۰ درصد آستانه حرکتی در شانه (AMT)

تاکنون، بر اساس دانش ما، تنها یک مورد تشنج با استفاده از این پارامترها گزارش شده است (لینوار و همکاران، ۲۰۱۸). سایر موارد تشنج گزارش شده در ارتباط با TBS، از پارامترهایی فراتر از این سطوح استفاده کرده‌اند. پس می توان گفت یکی از انواع ایمن تحریک TBS است.

تحریک مغناطیسی فراجمجمه‌ای (rTMS) همراه با تحریک الکتریکی (tDCS) (tACS) (tRNS)

هدف از ترکیب rTMS با tDCS، tACS یا tRNS، استفاده از مکانیزم‌های زمینه‌سازی یا متاپلاستیسیته برای تقویت اثر هر یک از این روش‌ها است. در مطالعات موجود، تحریک الکتریکی با شدت کم (TES) به طور همزمان یا متوالی با rTMS اعمال می‌شود. از لحاظ تئوری، استفاده همزمان TES و rTMS یا زمینه‌سازی با tDCS یا tACS ممکن است عوارض دستگاه rTMS را تشدید کند.

تعداد مطالعاتی که از این نوع ترکیب در افراد سالم استفاده کرده‌اند محدود است. اگرچه “ایمنی” یا گزارش عوارض جانبی معیار اصلی اندازه‌گیری نبوده است، اما چند مطالعه وجود دارد که در آنها تحمل و عوارض جانبی ذکر شده است. در هیچ یک از مطالعات موجود، عوارض جانبی ادغام این روش ها گزارش نشده است. و به طور کلی می توان گفت که ایمن است. (Moliadze et al., 2003, Moliadze et al., 2010, Siebner et al., 2004, Lang et al., 2004, Lang et al., 2007, Cosentino et al., 2012, Bocci et al., 2014)

تاثیر دارو ها بر عوارض دستگاه rTMS

از سال ۲۰۰۸ تاکنون، صدها هزار بیمار مبتلا به افسردگی با تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (rTMS) در ناحیه قشر پیشانی و همچنین برای سایر بیماری‌های عصبی-روانی در نواحی دیگر قشر مغز، تحت درمان قرار گرفته‌اند. تخمین زده می‌شود که اکثر این بیماران همزمان داروهای متعددی از دسته‌های دارویی مختلف مصرف می‌کرده‌اند. در حال حاضر، اطلاعات سیستمی در مورد داروهای خاص و عوارض جانبی بیماران تحت درمان با rTMS برای افسردگی در محیط‌های بالینی در دسترس نیست. در مورد اکثر داروها، اگرچه از نظر تئوری خطر وجود دارد، اما افزایش خطر در عمل بالینی مشاهده نشده است.

با وجود تعداد زیاد افرادی که در دهه گذشته تحت درمان با TMS قرار گرفته‌اند، هیچ تداخل دارویی خاصی ناشی از ترکیب rTMS با چنین داروهایی شناسایی نشده است. علاوه بر این، خطر واقعی ایجاد تشنج ممکن است به عوامل دیگری نیز بستگی داشته باشد که هنوز به طور خاص مورد بررسی قرار نگرفته‌اند. این عوامل عبارتند از دوز دارو، سرعت تغییر دوز (افزایش یا کاهش)، مصرف همزمان با سایر داروهای فعال CNS یا سایر عوامل بالقوه‌ای که می‌توانند آستانه تشنج را پایین بیاورند (مانند کمبود خواب، مصرف الکل، مصرف درمانی و تفریحی ماری‌جوانا).

طبق گزارش‌ها، تعدادی از داروها خطر تشنج را در جمعیت‌های بالینی افزایش می‌دهند (Bhatti et al., 2017، Hitchings، 2016)، و قبلاً تصور می‌شد که مصرف آن‌ها همراه با rTMS ممکن است خطر تشنج را بیشتر کند (Rossi et al., 2009). با این حال، شواهد تجربی برای این خطر وجود ندارد و میزان تشنج مشاهده شده در بیماران تحت درمان با rTMS علیرغم مصرف همزمان داروهای فعال بر سیستم عصبی مرکزی در اکثر آنها، در کل بسیار کم است.

دستورالعمل‌های قبلی ایمنی TMS توصیه می‌کرد که در مورد استفاده از TMS در افرادی که داروهای شناخته شده برای کاهش آستانه تشنج مصرف می‌کنند، احتیاط شود. با این حال، داده‌های موجود در حال حاضر که میزان پایین تشنج را نشان می‌دهند، دیگر از این توصیه پشتیبانی نمی‌کنند. با این حال، مستندسازی مصرف همزمان داروها و سایر عوامل بالقوه کاهش دهنده آستانه تشنج (مانند کمبود خواب، عفونت، مصرف الکل) در طول کاربرد TMS و ثبت و گزارش منظم داده‌های عوارض جانبی برای اطلاع رسانی بیشتر به این حوزه توصیه می‌شود.

ایمنی شنوایی و تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (rTMS)

TMS صدای بلندی دارد—بلندتر از یک دریل بادی و نه به اندازه یک هواپیمای جت. بدون محافظت شنوایی، مخصوصا در شدت های بالا و دستگاه های قدیمی تر، TMS می‌تواند باعث کاهش شنوایی شود. برای محافظت از شنوایی، باید در تمام مدت استفاده از TMS، هم بیماران و هم اپراتورها از گوش‌گیرهای به درستی قرار گرفته استفاده کنند.

TMS همچنین خطر کاهش شنوایی دارد که می‌توان با استفاده صحیح از گوش‌گیر مخصوصا در شدت های بالا برای بیمار و اپراتور از آن جلوگیری کرد.

صدای ناشی از دستگاه rTMS:

• صدای ایجاد شده توسط دستگاه rTMS یک صدای گذرا و بلند است که می‌تواند به سطح فشار صوتی بیش از ۱۴۰ دسی‌بل برسد. این سطح فراتر از حد مجاز قرار گرفتن در معرض صدای ناگهانی است. برای همین است که به افراد قبل از شروع جلسات گوش گیر (محافظ گوش) داده می شود.
• اندازه‌گیری‌های اخیر نشان داده است که پیک فشار صوتی این صدا می‌تواند به ۱۴۰ دسی‌بل (مقیاس وزنی Z) و ۱۳۶ دسی‌بل (مقیاس وزنی C) برسد.

تاثیر بر شنوایی:

• در برخی از بزرگسالان که در معرض rTMS بدون محافظ قرار گرفته‌اند، افزایش موقت در آستانه شنوایی مشاهده شده است.
• زمانی که از محافظ گوش استفاده شود، هیچ تغییری در حساسیت شنوایی بعد از rTMS گزارش نشده است.
• در برخی موارد، کاهش جزئی در دامنه انتشارات صوتی گوش (OAE) در گوش نزدیک به محل تحریک مشاهده شده است که موقت است.

عوامل موثر بر میزان صدای دریافتی گوش:

• تعداد و فرکانس تکرار پالس‌های rTMS، نوع کویل، کیفیت ساخت کویل و دستگاه، نزدیکی کویل به گوش، تماس کویل با سر، تنظیم دامنه پالس دستگاه، اندازه مجرای گوش و استفاده از محافظ گوش بر میزان صدای دریافتی گوش تأثیر می‌گذارند.

افراد در معرض خطر بیشتر:

• افرادی که داروهای اتوتوکسیک (آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید و ترکیبات حاوی پلاتین) مصرف می‌کنند و همزمان در معرض حلال‌ها قرار دارند، در معرض خطر بیشتری برای کاهش شنوایی ناشی از صدا هستند.

تشدید وزوز گوش:

• تحریک rTMS بر روی قشر شنوایی یا نزدیک گوش در بیماران مبتلا به وزوز گوش، به ویژه در صورتی که وزوز گوش قبل از rTMS وجود داشته باشد، می‌تواند باعث بدتر شدن وزوز گوش شود.

افرادی که ایمپلنت حلزون (حلزون مصنوعی کاشته شده در گوش) دارند نباید تحت rTMS قرار گیرند.

به صورت کلی توصیه می‌شود سطوح صدای ناشی از rTMS را بدون استفاده از وسایل محافظ گوش، بالقوه خطرناک برای شنوایی در نظر بگیرید.

عوارض جانبی روانپزشکی دستگاه rTMS

تحقیقات نشان داده‌اند که rTMS ممکن است عوارض جانبی روانپزشکی در برخی افراد ایجاد کند. این عوارض شامل موارد زیر می‌شوند:

• آشفتگی
• اضطراب
• بی‌خوابی

با این حال، این عوارض به طور کلی موقتی و قابل کنترل هستند.

آیا TMS ایمن است؟

بله، TMS و rTMS (تحریک مغناطیسی تکراری فرکانسی) به عنوان درمان‌های ایمن و مؤثر برای اختلال افسردگی اساسی (MDD)، OCD و سایر شرایط در نظر گرفته می‌شوند. TMS یک درمان غیرتهاجمی است که از میدان‌های مغناطیسی برای تحریک مناطق خاصی از مغز استفاده می‌کند.

از زمان معرفی عمومی آن در سال 1985، TMS به طور گسترده مورد تحقیق قرار گرفته و توسط سازمان‌های نظارتی متعددی از جمله سازمان TGA (Therapeutic Goods Administration) در استرالیا و سازمان غذا و دارو (FDA) در ایالات متحده تایید شده است.

در حالی که برخی عوارض جانبی بالقوه وجود دارد، آنها معمولاً خفیف و موقتی هستند. کلینیک ما با موارد زیر بر ایمنی و سلامت شما اولویت قائل است:

• انجام یک فرآیند غربالگری کامل برای شناسایی هر گونه خطر بالقوه قبل از شروع درمان • ایجاد یک برنامه درمانی فردی متناسب با نیازها و سابقه پزشکی خاص شما • استفاده از تجهیزات پیشرفته • به کارگیری پروتکل‌های ایمنی دقیق • نظارت بر شما و پیشرفت شما در طول درمان

آیا دردناک است؟

TMS به خوبی تحمل می شود، بنابراین اکثر بیماران در طول جلسات TMS حداقل ناراحتی را تجربه می کنند. ممکن است احساس ضربه زدن روی پوست سر خود را داشته باشید، جایی که سیم پیچ مغناطیسی قرار گرفته است، اما این دردناک نخواهد بود. در صورت بروز هر گونه ناراحتی یا نگرانی در طول جلسات، با پزک خود درمیان بگذارید.

عوارض جانبی و خطرات TMS در مقابل مزایا

قبل از هر گونه تصمیم گیری در مورد درمان، وقت گذاشتن برای رسیدگی به نگرانی هایتان بسیار مهم است. ما در کلینیک سلامت مغز دانا هستیم تا به سوالات شما پاسخ دهیم، شما را در طول فرآیند راهنمایی کنیم و اطمینان حاصل کنیم که مسیر شما به سمت سلامت روان آگاهانه و با پشتوانه است.

جمع بندی

در خلاصه، پروفایل ایمنی TMS بسیار عالی است. عوارض جانبی رایج خفیف و به‌راحتی مدیریت می‌شوند، در حالی که عوارض جدی نادر هستند. غربالگری مناسب، انتخاب دقیق دوز، و آموزش کامل کارکنان از عوامل کلیدی در کاهش خطرات و اطمینان از ایمنی بیماران هستند.

• شدت عوارض جانبی rTMS زودگذر و معمولا بسیار کم است.
• اطلاع‌رسانی به بیمار در مورد احتمال بروز این عوارض ضروری است.
• مصرف همزمان برخی داروها و یا داشتن عادات ناسالم مثل کمبود خواب، می‌تواند خطر تشنج در حین rTMS را افزایش دهد.
• برای بیمارانی که داروهای با خاصیت تشنج‌زایی مصرف می‌کنند، باید احتیاط بیشتری در نظر گرفته شود.
• تحقیقات بیشتر برای بررسی اثرات همزمان مصرف محصولات حاوی ماری‌جوانا با rTMS مورد نیاز است.

در کل، بر اساس داده‌های موجود، rTMS روشی ایمن برای درمان برخی اختلالات عصب روانشناختی است. با این حال، همچنان انجام ارزیابی دقیق و گزارش کامل عوارض جانبی در طول درمان ضروری است.

Dr. AM Kamali

درباره نویسنده

دکتر علی محمد کمالی فارغ التحصیل دکترای تخصصی علوم اعصاب از دانشگاه علوم پزشکی شیراز، بیش از 15 سال است که در زمینه پژوهش، تدریس و فعالیت های اجرایی در حوزه علوم اعصاب فعالیت و تجربه دارد. وی همچنین در ارتقا عملکرد های شناختی با استفاده از نوروتکنولوژی و مطالعات خواب تخصص ویژه ای دارد. او یکی از بنیانگذاران انستیتو سلامت مغز دانا است، (گروهی که سلامت مغز را اولویت جامعه می داند).
دکتر کمالی بیش از 50 مقاله پژوهشی (h-index 13) در مجلات معتبر علمی به چاپ رسانده و در حال حاضر مدیر عامل انستیتو سلامت مغز دانا است. بعلاوه به عنوان پژوهشگر ارشد واحد مغز، شناخت و رفتار دپارتمان علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز مشغول فعالیت می باشد. می توانید پژوهش او را در Google Scholar دنبال کنید.

دکتر کمالی علاوه بر تخصص در زمینه علوم اعصاب، سال ها است که به عنوان مدیر اجرایی مجله علوم پزشکی پیشرفته و فناوری های کاربردی (JAMSAT) مشغول به فعالیت است. همچنین به عنوان دبیر اجرایی انجمن علوم اعصاب ایران شاخه فارس فعالیت می کند.