دکترای تخصصی علوم اعصاب ، فلوشیپ اختلالات خواب
مدیر گروه علوم اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی شیراز
یکی از انواع ناکارآمدیهای تکاملی و عصبی در کودکان، نام دارد. در این اختلال فرایند تکامل در مدارهای عصبی که عمدتا مسئول کارکرد های رفتاری، ارتباطی و یا اجتماعی فرد هستند، دچار نقص می شود. در سالهای اخیر بیشتر واژه اوتیسم را در منابع علمی، خبری و اجتماعی میشنویم. افزایش تعداد افراد مبتلا به اوتیسم احتمالا به این دلیل است که امروزه با دقت نظر بیشتری این موارد تشخیص داده میشوند.در سالهای اخیر انجمن های مردم نهاد در حوزه اوتیسم فعال تر شده اند و تعداد متخصصانی که به حوزه توانبخشی شناختی وارد شده‌اند افزایش یافته است. علت بروز اختلال اوتیسم در کودک هنوز به طور کامل معلوم نیست و هر خانواده‌ای ممکن است صاحب فرزندی با اختلال طیف اوتیسم شود. در عین حال، آنچه که بسیار مهم است بالا بردن سطح آگاهی خانواده‌هاست تا بتوانند به موقع اختلال احتمالی موجود در کودک را با متخصص در میان بگذارند. مشکلات اوتیسم قبل از 2سالگی چندان آشکار نیستند در عین حال عدم تولید صداهایی مثل غان و غون کردن تا یک سالگی، عدم توانایی در اشاره مثل دست تکان دادن یا چیزی را با انگشت نشان دادن تا یک سالگی، به کار نبردن تک کلمه تا 16 ماهگی، به کار نبردن جملات خود بخودی دو کلمه ای تا 24 ماهگی و فقدان توانایی و مهارت مطلوب کلامی و اجتمایی در هر سنی بین 3 سالگی تا بلوغ میتواند بر وجود اوتیسم دلالت داشته باشد. به هر شکل نکته کلیدی این است که هر چه بازتوانی زودتر آغاز شود نتیجه درمان هم موثرتر خواهد بود. 
در علوم اعصاب هدف انتخاب رویکرد ارزیابی، تشخیص بازتوانی اختصاصی برای هر فرد مبتلا به اوتیسم است. درمان ممکن است مبتنی بر فن‌آوری‌های جدید یا با رویکرد رفتاری و مستقل از تکنولوژی باشد. از میان حوزه های موجود در علوم اعصاب، دو حوزه علوم اعصاب شناختی و علوم اعصاب بالینی در تشخیص و ارزیابی و درمان بیماری اوتیسم نقش پررنگتری دارند. هدف اصلی متخصصان علوم اعصاب، روانپزشکی و روانشناسی شناختی این است تا با روش دقیق‌تر و جز‌ء‌نگرتر اختلال را تشخیص داده و به بازتوانی آن بپردازند.
کارکرد مغز کودک مبتلا به اوتیسم مشخص میشود
با اینکه اوتیسم جزء اختلالات تکاملی نافد رشد است ومبتلایان به آن دچار ناکارآمدیهای عصب-شناختی هستند این عارضه عقب‌ماندگی ذهنی محسوب نمی‌شود.در حالی که بسیاری از مبتلایان به اوتیسم تعاملات اجتماعی بطور جدی مشکل دارند گروهی نیز در عملکرد جسمی- حرکتی، گفتار و کارکردهای شناختی دیگر دچار اختلالند. مبتلایان به اوتیسم را در گروه‌های با کارکرد پایین یا بالا طبقه‌بندی می‌کنند. مبتلایان اوتیسم با کارکرد بالا دچار مشکلات گفتاری یا جسمی حرکتی نیستند و این در حالیست که کودکان مبتلا به اوتیسم با کارکرد پایین مشکلات عمیق تری دارند.
با همه آنچه گفته شد، باید دانست در واقع مغز کودک اوتیستیک مانند الماسی است که همه ابعاد آن به یک اندازه تراش نخورده است و با چرخاندن این الماس بعدی از آن که براق تر (توانمند تر) است ظاهر میشود. مغز کودکان اوتیستیک و کارکرد شناختی برآمده از آن مانند همان الماس تراش‌نخورده است، در بعضی از حوزه‌ها ضعیف‌تر، در بعضی از حوزه‌ها متوسط و گاهی هم بسیار توانمندتر از سطح معمول جامعه عمل می‌کند.
ارزیابی هوش چندگانه کودک اوتیستیک و رمزگشایی استعداد پنهان
در دهه اخیر ارزیابی های عصب-شناختی مفهومی را در بر دارد مفهوم جدیدی را در بر دارد که به آن هوش چندگانه می‌گویند. با ارزیابی این شاخص میتوان مولفه های بیشتری را در ارزیابی های شناختی کودکان اوتیسم مد نظر قرار داد. هوش چندگانه شامل 8 مولفه است. با این روش توانمندی‌های کودکان مبتلا در عرصه هایی مانند: 1 – هوش کلامی 2- هوش منطق یا ریاضی 3- هوش بصری-مکانی 4- هوش حرکتی-جسمانی 5- هوش موسیقی 6- هوش میان فردی 7- هوش درون فردی 8- هوش طبیعت‌گرا/هنری سنجیده می شود
یک کودک مبتلا به اوتیسم ممکن است در یک مولفه بسیار ضعیف و در مولفه دیگر قوی باشد مهم این است که مبتلایان ارزیابی شوند و بر آن اساس برنامه‌ریزی جهت بازتوانی یا توانمندسازی شناختی آغاز شود.
روی شاخص های ضعیف تر کارکرد عصب-شناختی کودک کار میشود
توانبخشی شناختی دو مفهوم دارد بازتوانی شناختی و ارتقاء عملکرد شناختی. بعد از مرحله استعدادیابی، ممکن است یک یا دو حوزه از عملکرد شناختی کودک پایین‌تر از سطح جامعه باشد. در این حوزه ها باید بازتوانی شناختی صورت گیرد. مثلا کودک در بخش توجه، حافظه، گفتار، برنامه‌ریزی یا استدلال و … دچار مشکل است. در این مواقع باید جنبه های بازتوانی مشخص و بر اساس آن برای هر کودک بطور جداگانه برنامه‌ریزی فردی انجام میشود.
بعضی از کودکان مبتلا به اوتیسم ممکن است، توانمندی اعجاب‌انگیزی در یکی از حوزه‌ها مثل موسیقی یا ریاضی و … داشته و خیلی بالاتر از متوسط جامعه باشند. اگر چنین کودکی درست تشخیص داده و برای او با روش‌های علمی و مبتنی بر شواهد توانمندسازی شناختی صورت گیرد احتمال اینکه کودک در آینده به هنرمند، ورزشکار و .. بسیار برجسته ای تبدیل شود، زیاد است.
عموما در ارزیابی های شناختی، مشکلات از بالا به پایین و بر اساس توانمندی‌های خاص در یک لیست نوشته میشود. در پایین لیست مشکلات شدیدتر قرار دارند و از همان جا توانبخشی شروع میشود.
خانواده‌ها نقش مهمی در فرایند بازتوانی کودک دارند
والدین منبع اصلی و معتبرترین مرجع اطلاعات در مورد کودکان اوتیسم هستند و از این رو نقش آنام در فرایند بازتوانی کودک انکار ناپذیر است. از سال گذشته با مشارکت انجمن خیریه اوتیسم شاخه فارس و گروه علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز کارگروهی به نام تیم مطالعات بین رشته‌ای اوتیسم تشکیل شد که در آن متخصصان از حوزه‌های مختلف علوم اعصاب، روانپزشکی، روانشناسی بالینی و مشاوره باهم همکاری می‌کنند. در این کارگروه برای پی بردن به مشکلات خانواده‌ها جلساتی برقرار می‌کند. بررسی‌ها نشان داده، خانواده‌ها معمولا از خواب کودک، کنترل هیجانی-شناختی و پرخاشگری شکایت دارند. این مشکلات اغلب در راس قرار دارند. مجموعه‌ای از علایم که توسط خانواده گزارش میشود، در پرونده ثبت میشود. بر اساس اظهارات و مصاحبه های انجام شده با والدین و ارزیابی های بالینی و رویکرد تخصصی بین رشته ای و بس از تایید اهمیت یافته ها برای هر بیمار جلساتی در قالب طرح درمان برگزار میشود. بعد از اتمام جلسات میزان پاسخ به درمان کودک ارزیابی میشود. اگر پاسخ به درمان رضایت‌بخش بود بدین معناست که درمانگر مسیر درستی را طی می‌کند در غیر اینصورت مسیر درمان اصلاح یا بهینه خواهد شد.
در فرایند ارزیابی پاسخ به درمان، درمانگران به چهار مقوله بیش از بقیه اهمیت می‌دهند. و در هر مرحله باید به این سوال‌ها پاسخ داده شود.
1-کودک از نظر ارتباطی و گفتاری چقدر توانمندی دارد؟
آیا کودک اسم خودش را می‌داند؟ به فرمان‌هایی مانند نرو و نخور گوش می‌دهد؟ میتواند جمله بسازد؟ جمله‌ها چند کلمه‌ای هستند؟ سوال‌های معنی‌دار می‌پرسد؟ دامنه لغات کودک چگونه است و ….
2-برقراری ارتباط اجتماعی کودک چقدر است؟
چقدر ارتباط چشمی با دیگران دارد؟ ترجیح می‌دهد تنها باشد یا در جمع حاضر میشود؟ به چیزهای خاص توجه دارد؟ به حرف دیگران گوش می‌دهد؟ چقدر لبخند می‌زند؟ پرخاشگری دارد؟
3-شناخت و آگاهی و توانایی حسی کودک در چه سطحی است؟
کودک به اسم خودش واکنش نشان می‌دهد؟ به افراد، حیوانات یا اشیاء توجهی دارد؟ به تلویزیون و تصاویر واکنش نشان می‌دهد؟ خودش میتواند لباس بپوشد؟
4-رفتار و سلامت جسمی کودک در چه حدی است؟
آیا شب ادراری، اسهال، یبوست و سایر علایم جسمی در کودک دیده میشود؟ اشتهای کودک در چه سطحی است؟ به خود و دیگران صدمه می‌زند؟ مشکل خواب دارد؟ آیا بدون دلیل فریاد می‌زند؟ به درد حساس هست؟ رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری انجام می‌دهد؟
این ارزیابی ATEC نام دارد که نتایج آن در هر مقطع در پرونده بیماران ثبت می شود. این اطلاعات معمولا از والدین کودک گرفته میشود. بعد از آن متخصص مربوطه طرح درمانی را مشخص می‌کند. طرح درمان میتواند همراستا با خدمات گفتاردرمانی، کاردرمانی، موسیقی‌درمانی یا بازی درمانی باشد. معمولا در آزمایشگاه های علوم اعصاب شناختی درمانهای شناختی رفتاری، تحریک غیر تهاجمی عصبی (با استفاده از جریان ضعیف الکتریسیته یا مغناطیس) و روش بازخورد عصبی برای توانمند سازی یا بازتوانی شاخص شناختی-رفتاری مورد نظر در کودکان اوتیسم ارایه میشود. آنچه مسلم است اینست که با تلاش گروهی و رویکرد علمی و دقیق میتوان این کودکان را در هر سطحی هستند به سطح بالاتر توانایی های شناختی هدایت کرد.
اوتیسم دارو درمانی ندارد
توانبخشی کودکان مبتلا به اوتیسم نیاز به همکاری تیمی دارد و در این بین نقش خانواده‌ها بسیار مهم و محوری است. باید بتوان تعاملات اجتماعی و توانمندی‌های آنها را بالا برد. با اینکه داروهایی برای بهبود کارکرد و کنترل تکانه ها و کلیشه های رفتاری در اوتیسم استفاده می شود؛ دارویی قطعی برای “درمان” کودکان مبتلا به اوتیسم در علوم اعصاب و روانپزشکی وجود ندارد. از این رو آنچه در درمان اوتیسم مطرح است، آموزش و تعامل خانواده‌ها با درمانگر است تا بتوان کودک را در مسیر درست توانبخشی و بازتوانی شناختی-رفتاری قرار داد. در حال حاضر در شهرهای بزرگ مراکز دانشگاهی ارایه خدمات عصب-شناختی در حوزه اختلالات تکاملی اعصاب راه‌اندازی شده و خانواده‌ها می‌توانند به این مراکز مراجعه کنند.
درباره نویسنده
دکتر علی محمد کمالی فارغ التحصیل دکترای تخصصی علوم اعصاب از دانشگاه علوم پزشکی شیراز، بیش از 15 سال است که در زمینه پژوهش، تدریس و فعالیت های اجرایی در حوزه علوم اعصاب فعالیت و تجربه دارد. وی همچنین در ارتقا عملکرد های شناختی با استفاده از نوروتکنولوژی و مطالعات خواب تخصص ویژه ای دارد. او یکی از بنیانگذاران انستیتو سلامت مغز دانا است، (گروهی که سلامت مغز را اولویت جامعه می داند).
دکتر کمالی بیش از 50 مقاله پژوهشی (h-index 13) در مجلات معتبر علمی به چاپ رسانده و در حال حاضر مدیر عامل انستیتو سلامت مغز دانا است. بعلاوه به عنوان پژوهشگر ارشد واحد مغز، شناخت و رفتار دپارتمان علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز مشغول فعالیت می باشد. می توانید پژوهش او را در Google Scholar دنبال کنید.
دکتر کمالی علاوه بر تخصص در زمینه علوم اعصاب، سال ها است که به عنوان مدیر اجرایی مجله علوم پزشکی پیشرفته و فناوری های کاربردی (JAMSAT) مشغول به فعالیت است. همچنین به عنوان دبیر اجرایی انجمن علوم اعصاب ایران شاخه فارس فعالیت می کند.