سکته
سکته مغزی عامل اصلی ناتوانی در جهان صنعتی است. هر سال حدود 750000 مورد جدید سکته مغزی وجود دارد. تقریباً نیمی از افرادی که از سکته جان سالم به در می‌برند، دچار اختلالات حرکتی طولانی‌مدت می‌شوند. مشکلاتی که آنقدر شدید است که باعث ناتوانی یا نیاز به کمک دیگران برای انجام فعالیت‌های روزمره زندگی می‌شوند.
مراقبت فوری بر به حداقل رساندن از دست دادن بافت مغز متمرکز شده است، به دنبال آن مدیریت علت سکته مغزی، مدیریت علل زمینه ای یا عوامل خطر (مانند سیگار کشیدن، دیابت، فشار خون بالا) و پیشگیری از سکته های جدید است.
در حدود 70 درصد موارد، سکته مغزی – قطع خون رسانی به ناحیه ای از مغز – ناشی از لخته شدن خون یا پلاک مسدود کننده رگ خونی است (سکته مغزی ایسکمیک).
در مواقع دیگر علت ممکن است خونریزی در آن محل باشد (سکته مغزی هموراژیک). از سال 1996، FDA استفاده از یک عامل از بین برنده لخته را تایید کرده است. عاملی که ممکن است برخی از اثرات سکته مغزی ایسکمیک را معکوس کند، که به عنوان فعال کننده پلاسمینوژن بافت نوترکیب (rtPA یا tPA) شناخته می شود.
با هر یک از این دلایل، آسیب به شریان‌هایی که به سکته مغزی کمک می‌کنند، می‌تواند ناشی از انواع بیماری‌های زمینه‌ای مانند فشار خون بالا (پرفشاری خون) یا دیابت باشد.
توانبخشی سکته مغزی
عمدتاً شامل درمان های فیزیکی، گفتاری و کاردرمانی است. متأسفانه، بسیاری از بیماران، حتی با بهترین استراتژی‌های درمانی فعلی، تنها تا حدی پس از سکته بهبود می‌یابند.
از این رو، نیاز زیادی به مداخلات جدید برای کمک به بهبودی بیماران از سکته مغزی وجود دارد و ما جزو گروه هایی هستیم که در حال بررسی احتمالات جدید هستیم. چندین خط تحقیقاتی امیدوارکننده ممکن است منجر به درمان نورومدولاسیون برای کمک به توانبخشی سکته مغزی شود.
تعدادی از تیم‌های تحقیقاتی در حال ارزیابی رویکردی به نام تحریک الکتریکی عملکردی (FES) هستند. تا ببینند آیا اعمال یک محرک الکتریکی کوچک روی اعصاب بازوها و پاها در طول فیزیوتراپی می‌تواند در مقایسه با فیزیوتراپی به تنهایی بهبودی را افزایش دهد یا خیر. در این روش غیر تهاجمی، تحریک خفیف بیشتر با سیم های متصل به پوست که توسط واحدهای خارجی کنترل می شوند، اعمال می شود.
تحریک الکتریکی عملکردی
تحریک الکتریکی عملکردی شامل استفاده از دستگاه‌های کاشته‌شده برای تولید تکانه‌های الکتریکی برای فعال کردن اعصاب و بازگرداندن عملکرد در بیماران مبتلا به فلج ناشی از آسیب‌های نخاعی، سکته مغزی، آسیب سر یا سایر اختلالات عصبی است.
این دستگاه‌ها همچنین می‌توانند فعالیت عصبی را در موارد آسیب حسی، از جمله کاشت حلزون برای ناشنوایی و تحریک شبکیه برای کوری ناشی از دژنراسیون ماکولا یا رتینیت پیگمانتوزا، بازیابی کنند.
در همین حال، سایر مداخلات تحت بررسی مربوط به خود مغز است.
در طول بهبودی سکته مغزی، مغز در فرآیندی به نام پلاستیسیته در حال سازماندهی مجدد است. برخی از بافت‌های آسیب‌دیده مغز ممکن است بهبود یابند یا نواحی آسیب‌دیده را می‌توان برای بر عهده گرفتن برخی عملکردها دوباره آموزش داد.
اعمال تحریک عصبی در حالی که بیمار تحت درمان فیزیکی یا گفتار درمانی قرار می گیرد، ممکن است انعطاف پذیری را افزایش داده و بهبودی را تسهیل کند.
دو روش غیر تهاجمی تحریک عصبی عبارتند از:
تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (TMS) و تحریک جریان مستقیم ترانس کرانیال (tDCS).
هر دو روش نیازی به جراحی ندارند و به صورت خارجی روی سر بیمار اعمال می شوند. در TMS، یک سیم پیچ روی سر قرار می گیرد. به طور معمول در حالی که بیمار روی یک صندلی مخصوص نشسته است. پالس های تحریک مغناطیسی در حالت استراحت یا در حین انجام یک کار روی سر اعمال می شود.
این پالس ها ممکن است در سمتی از مغز که تحت تأثیر سکته مغزی قرار گرفته است، در سمت مخالف سکته مغزی یا در هر دو طرف اعمال شود.
در tDCS، یک برچسب روی سر اعمال می شود و به منبع برق متصل می شود که میدان های الکتریکی کوچکی ایجاد می کند. برخلاف TMS، بیماران مبتلا به tDCS می توانند متحرک باشند. همچنین ممکن است از تحریک برای مدت طولانی (یعنی هفته ها) استفاده کنند. این تحریک را می توان به طور مداوم انجام داد و بیماران دستگاه ها را به خانه یا فیزیوتراپی سرپایی می برند.
تحریک مغناطیسی ترانس کرانیال (تحریک مغناطیسی جمجمه ای مکرر، rTMS)
تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (rTMS) یک روش درمانی غیرتهاجمی است که پالس های مکرر میدان مغناطیسی با قدرت MRI را از سیم پیچی که روی پوست سر قرار می گیرد، ارائه می دهد.
میدان مغناطیسی که توسط جریانی سریع پالس می‌شود، بدون مانع از جمجمه عبور می‌کند. بافت مغز را در زیر آن تحریک می‌کند و جریان‌هایی را القا می‌کند که ممکن است به عادی شدن فعالیت در ناحیه تحریک شده بدون ایجاد فعالیت تشنجی کمک کند.
FDA در سال 2008 rTMS را به عنوان درمانی برای کاهش علائم افسردگی خفیف مقاوم به درمان، که در آن بیماران از داروهای ضد افسردگی تسکین نمی‌یابند، تأیید کرد.
همچنین به عنوان یک درمان احتمالی برای تعدادی از اختلالات دیگر، مانند اسکیزوفرنی، درد، سکته مغزی و اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) مورد مطالعه قرار گرفته است.
TMS در سال 1985 بر اساس فناوری برای کاوش تجربی فعالیت مغز معرفی شد.
در ابتدا انتظار می رفت که TMS مزایای مشابهی را برای درمان شوک الکتریکی (ECT) ارائه دهد، بدون اینکه معایبی مانند تأثیر بر حافظه داشته باشد.
ECT هنوز برای بیمارانی که از داروهای ضد افسردگی سود نمی برند، ارائه می شود و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود تا ناراحتی ناشی از تشنج های ناشی از آن محدود شود. در مقابل، rTMS در حالی انجام می شود که بیمار بیدار است و روی یک صندلی مجهز خوابیده است.
جلسات معمولاً 20 تا 40 دقیقه، پنج روز در هفته، معمولاً شش هفته طول می کشد. در کارآزمایی‌های بالینی برچسب باز، پس از 4-6 هفته درمان، از هر دو بیمار تحت درمان با rTMS برای افسردگی، یک نفر کاهش علائم را تا 50 درصد یا بیشتر تجربه کرد. از هر سه بیمار، یکی بهبودی را تجربه کرد. این اثر در بیمارانی که مقاومت بیشتری نسبت به داروهای ضد افسردگی نشان داده بودند کمتر بود. تداوم اثر هنوز در حال بررسی است.
اثرات rTMS تا کی ماندگار است؟
گزارش شده است که اثر درمانی حداقل به مدت شش ماه ادامه دارد. جلسات تکرار متناوب به عنوان گزینه ای برای جلوگیری از عود بیماری است. پس از مراجعه به درمان‌های روزانه در مرحله اولیه درمان، بیماران باید همچنان تحت نظر باشند. در صورت نیاز تحت درمان نگهدارنده قرار گیرند، که ممکن است شامل دریافت دارو باشد.
برای بیماران مبتلا به افسردگی مقاوم به درمان، rTMS علاوه بر ایالات متحده در کانادا، استرالیا، نیوزیلند، اتحادیه اروپا و اسرائیل تأیید شده است. این درمان با گوش‌گیرها برای کاهش نویز آهن‌ربا انجام می‌شود که باعث می‌شود ضربه زدن سریعی شبیه به “دارکوب” ایجاد شود.
عوارض rTMS
حدود یک سوم بیماران پس از درمان سردرد خفیفی را تجربه می کنند. یک سوم دیگر از بیماران در حین تزریق نبض های تحریک کننده متوجه احساس گزگز و مور مور در پوست سر خود می شوند.
از هر 1000 بیمار یک نفر تشنج تحریک شده را تجربه می کند. در حالی که این خطر مشابه خطر برخی از داروهای ضد افسردگی (مانند بوپروپیون) است. تشنج های مربوط به قرار گرفتن در معرض rTMS بلافاصله پس از پایان تحریک مغناطیسی پایان یافته است.
در حالی که کارآزمایی‌های بالینی نشان می‌دهند که TMS عموماً بی‌خطر و قابل تحمل است، اثربخشی کلی آن کم در نظر گرفته می‌شود (اندازه اثر حدود 0.5، بنابراین در دستورالعمل‌های تمرین مبتنی بر شواهد، آن را به‌عنوان درمان خط اول طبقه‌بندی نمی‌کنند. اگرچه ممکن است قبل از اقدامات سختگیرانه تر مانند ECT ارائه می شود.
مزایای rTMS
به دلیل ماهیت غیر تهاجمی و حداقل خطر عوارض جانبی پایدار، rTMS به عنوان یک درمان احتمالی برای طیف گسترده ای از شرایط روانپزشکی مورد مطالعه قرار گرفته است. داده ها برای استفاده در درمان اختلال افسردگی اساسی تک قطبی قوی ترین هستند.
در اسکیزوفرنی، برای کاهش احتمال شنیدن صداهای ناموجود (توهم شنوایی) و علائم منفی بیماری، مانند بی تفاوتی، تحت بررسی بوده است. همچنین برای تسکین علائم بیماری پارکینسون، دیستونی، وزوز گوش، اضطراب، میگرن، اختلالات خوردن و اختلالات دوقطبی، و همچنین برای درد، سکته مغزی و ALS و سایر شرایط مورد مطالعه قرار گرفته است.
سایر روش های تحریک عصبی تهاجمی هستند.
در این مورد، یک روش جراحی برای کاشت دستگاهی انجام می‌شود. سطح مغز، درست در زیر جمجمه یا داخل مغز را تحریک می‌کند تا بر عملکرد مدارهای عصبی تأثیر بگذارد.
تحریک قشر مغز (در سطح مغز) مورد مطالعه قرار گرفته است. تا مشخص شود که آیا تحریک قشر حرکتی نتایج فیزیوتراپی پس از سکته را افزایش می دهد یا خیر. نتایج امیدوارکننده اولیه در یک کارآزمایی بالینی کنترل‌شده که در سال 2008 بدون نشان دادن مزیت قابل‌توجهی برای استفاده از تحریک قشر حرکتی در طول فیزیوتراپی به پایان رسید، اثبات نشد، اگرچه پتانسیل این رویکرد ممکن است دوباره مورد بررسی قرار گیرد.
در همین حال، تحریک عمیق مغز (DBS)، اغلب به عنوان ضربان ساز مغز شناخته می شود.
در واقع، شامل سیم‌هایی است که در اعماق مغز کاشته شده‌اند. به وسیله‌ای در قفسه سینه متصل می‌شوند که شبیه به یک ضربان‌ساز است. سیگنال‌های الکتریکی را به ناحیه‌ای از مغز که با سیم‌ها کاشته شده است، ارسال می‌کند.
DBS در حال حاضر توسط FDA برای مدیریت علائم بیماری پارکینسون، لرزش، دیستونی و اختلال وسواس فکری اجباری تایید شده است.
در نهایت، یک روش کم تهاجمی، تحریک عصب محیطی (PNS) است. این نیز توسط برخی گروه ها برای مدیریت درد اندام پس از سکته مغزی با اصلاح درک درد مزمن مورد بررسی قرار گرفته است.
PNS یک جریان الکتریکی خفیف را از طریق تماس های الکتریکی که در زیر پوست قرار می گیرد اعمال می کند. اعصاب محیطی انتخاب شده ای را که در خارج از مغز یا ستون فقرات قرار دارند تحریک می کند.
برای دریافت اطلاعات بیشتر و دریافت مشاوره رایگان تخصصی در خصوص بازتوانی پس از سکته مغزی، با ما در انستیتو سلامت مغز دانا در تماس باشید.
منبع: Transcranial Magnetic Stimulation -TMS (neuromodulation.com)
درباره نویسنده
خجسته رحیمی جابری، پژوهشگر دکترای تخصصی علوم اعصاب دانشگاه علوم پزشکی شیراز و نویسنده وب سایت انستیتو سلامت مغز دانا. زمینه کاری تخصصی ایشان مشکلات حافظه و آلزایمر است وی بیش از 20 مقاله معتبر بین المللی در این زمینه به چاپ رسانده است. می توانید پژوهش های او را در اینجا (کلیک کنید) دنبال کنید.